「专访」京东集团医疗保险及健康业务负责人常征：以数字化为引擎（共建医疗行业创新生）

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随着政策逐步放开、消费者线上消费习惯的培养、数字化技术的进步，数字大健康医疗（互联网医疗）产业占医疗健康支出比以及行业智能化程度不断提升，在个性化服务和健康管理方面的优势进一步显现，这一朝阳行业未来有望保持高速增长。

近日，《财资中国》专访了京东集团医疗保险及健康业务负责人常征，请他从互联网医疗的发展出发，分析医疗保险的数字化转型，以及金融科技如何赋能医疗生态圈构建。

人物介绍PROFILE

常征

京东集团医疗保险及健康业务负责人

新风口下，互联网医疗加速产业升级

根据Frost&Sullivan报告，中国属于医疗健康大国，医疗健康支出规模庞大且稳步增长。2019年的医疗健康支出总额排名位居全球第二，达到65200亿元，预计到2024年和2030年将分别达到106200亿元及176160亿元。作为医疗健康产业的重要组成部分，面对居民日益增长的医疗健康需求以及国内线下医疗机构供求失衡，互联网医疗可以凭借自身优势，将线下实体机构的医疗服务引导至线上，拓宽医疗服务边界，提升医疗服务效率。

数字化技术全面渗透医疗健康行业

《“健康中国2030”规划纲要》在建设健康信息化服务体系方面提出，全面建成统一权威、互联互通的人口健康信息平台，规范和推动“互联网＋健康医疗”服务，创新互联网健康医疗服务模式，持续推进覆盖全生命周期的预防、治疗、康复和自主健康管理一体化的国民健康信息服务。由此可见，以信息化、智能化、数字化为特征的互联网医疗已成为产业发展趋势。

对此，常征说道：“目前，数字化在互联网医疗中扮演着越来越重要的角色，同时也带动和促进了线下医疗的发展。互联网医疗有两种形态，一种是没有线下医疗机构的纯互联网医疗，另一种是有线下医疗机构的‘互联网＋’医疗，这两种形态都离不开数字化的参与。”

在早期线下的互联网医疗体系里，大多通过信息化系统的应用来促进医院以及医疗机构的管理，这是早期数字化工作的重点之一。而数字化推进线下医疗的发展实际上是有历史沿革的。随着互联网技术不断涌入生产生活各个方面，包括在电子商务、物流、工业化等方面扮演着越来越重要的角色，互联网医疗已经成为一个独立业态，展现出丰富的特点。

“比如在科技创新方面，众所周知，医疗原来都是离不开医生和医院的，但是现在通过数字化的方式，有一些医疗业务可以在线上进行：数字化创新加快了检验、检测的数据采集、分析、整理、汇报速度，大大缩短了等待时间；数字化以及科技创新对数字影像技术、人工智能分析以及健康体检、健康档案等熟知业务的未来发展也带来了深远影响。”常征补充道。

医保改革步入发展“快车道”

从2019年起，线上医保政策逐渐放宽，改变了以往仅覆盖线下医疗系统的支付方式，为医疗健康线上支付系统的完善提供了良好的环境，也为互联网医疗发展带来了机遇。2020年，国务院办公厅发布《关于进一步优化营商环境更好服务市场主体的实施意见》，其指出在保证医疗安全和质量的前提下，进一步放宽互联网诊疗范围，将符合条件的互联网医疗服务纳入医保报销范围，进一步完善了互联网医保支付。

根据Frost&Sullivan报告显示，2019年中国基本医保支出占中国医疗健康支出总额的30.6%，商业医保占3.6%，预计到2030年基本医保支出占比将会增长到34.5%，商业保险支出占比将会增长到16.1%，中国医疗健康支出的支付结构在基本医疗保险、商业保险和自费间的分布将会更加均衡。商业保险的快速增长有望成为未来的突破口，线上医保的接入，将为互联网医疗引入更多客户流量，并且有望改善中国当前医疗健康支付结构，从而提升互联网医疗的渗透率，推动互联网医疗行业发展。

近年来，中国在医疗体制改革和健康保险发展的道路上做出了大胆尝试，政策引导、创业创新、信息技术发展推动了医疗和保险业共同进步。无论是学界还是业界，在寻找借鉴学习对象时，都无法忽略凯撒医疗的存在。凯撒医疗健康管理模式的核心是重构医、保、患三者关系，使保险商、医疗服务提供者、患者成为利益共同体，通过“共担风险、共享结余”的闭环管理模式以及“矩阵式管理架构变体＋合伙制”的决策机制，形成一套完整的决策与管理架构。

凯撒医疗超越了传统的HMO组织，其能成功运营，离不开完善的医疗信息管理系统、严格的医疗控费以及信息化的技术支撑。常征认为：“随着凯撒医疗模式在医疗行业内逐步被认可并作为HMO模式的标杆，近年来国内也有企业或机构进行尝试。虽然经营了70多年的凯撒医疗有许多值得中国借鉴的地方，但将其引入中国仍需因地制宜，结合中国医疗体系的结构与特色来发展。”

解决关健挑战，推进医疗保险数字化转型

2020年10月24日，国家医保局发布《关于积极推进“互联网＋”医疗服务医保支付工作的指导意见》中明确指出“加快推进全国统一的医保信息平台建设”以及“加快医保电子凭证、医保信息业务编码的推广和应用”。医疗保险行业的数字化、信息化正逐步加速医疗生态重构。

医疗保险行业面临的三大挑战

谈及医疗保险行业的数字化转型重点和路径，常征表示：“中国从早期将医疗保险引入到职工保险，包括城镇保险、新农合等，初期的发展借鉴了美国、英国等发达国家的经验。但回过头来看，医疗保险的发展也遇到了诸多挑战，比如我国现在已经进入快速老龄化的阶段中，技术、政策方面都面临转型困境，医保、社保、养老等都面临资金短缺的情况。从这一角度来看，医疗保险会不断向商业保险发展，同时科技创新将提供关键性力量来支撑其发展，应对未来的挑战。”

在改革开放深入发展的过程当中，互联网医疗解决了群众看病难、看病贵的问题，给未来发展也带来了一定的机遇。但是由于社会发展速度快，医疗保险行业所具备的特点意味着其同样面临着非常严峻的挑战。

一是需要解决广覆盖下的低统筹问题。一方面，医疗保险的特点在于广覆盖、低统筹，中国基本上是全民性普惠制的医保，覆盖人群多但统筹低，即缴纳保费占工资比相对较低，这就意味着在某些条件不具备的城市当中，资金实际上会不断往下渗透，可能出现穿底的风险。另一方面，在保险理赔过程中会出现资金不足的情况，那就要将商业保险和社保进行有效融合，这也是未来发展的一大趋势。

二是需要建立具备中国特色的监管制度体系。保险行业有一个核心问题，也就是所谓的偿二代，其关键技术实际上就是以保险算法引擎做支撑，因为保险的实际业务涉及成千上万个险种，过程当中依托的是大数据跟现有模型挂钩。保险改革进入深水区，就是要在偿二代体系中挖掘出具有中国特色的保险以及保险算法。

三是需要面对来自外资保险公司的竞争。医疗保险行业另外一大挑战来自于外资保险公司，他们已经经历过较长时间的积累，拥有比较丰富的经验，其保险引擎和保险算法比较成熟。随着中国逐步放开保险准入的门槛，国内保险企业将面临和外资企业竞争的问题。

科技创新助推产业高质量发展

常征认为：“对于我国保险业来讲，想要更好地解决当前改革转型面临的困境，就应该更加关注于保险科技创新。”现在一些保险公司在算法、核保的过程中已经和实体企业进行合作。比如京东集团与德国安联集团在2018年成立了合资公司京东安联财产保险有限公司（以下简称“京东安联”），其定位为一家以客户为中心、以数据为基础、以技术为驱动的科技型保险公司。

在这一合作关系中，京东集团掌握了C端客户资源，在用户画像方面拥有丰富的数据积累和较强的科技支撑。具体来说，京东集团在电商领域当中有大量关于药品、保健品、器械、耗材等方面的体系，还拥有自己的互联网医院。医保的最大特点之一就是要抓住理赔和核保两个环节，这一过程涉及成本，而成本又与药品、器械、耗材等直接挂钩。所以在掌握关键技术和资源方面，京东集团的实践可以为未来医疗保险业的数字化转型奠定良好的基础。

2019年，京东安联建设了IT“三大基础”：核心系统、云计算及大数据平台，通过一系列科技创新，公司已经在智能定价、产品定制、智能核保、AI客服、智能理赔等方面形成完整闭环，旨在给予用户更多服务价值。比如在数字风控系统方面，京东安联率先在业内将AI人像识别技术应用于航延险报案环节，针对典型骗保案件的关键节点及时进行风险干预，实现可疑案件赔付同比减少约20%。

多维度发力，打造医疗产业生态圈

当前，京东集团在统一管理下，在药品、器械、医生、保险、金融5个方面进行突破，寻找全面性的核心解决方案，逐步打造自己的应用和生态。作为集团旗下专注于医疗健康业务的子集团，京东健康于2019年从京东集团拆分独立运营，并于2020年12月8日在香港联交所主板上市。京东健康主营业务分为零售药房业务与在线医疗健康服务业务，通过两个业务协同发展，公司致力于打造以医药及健康产品供应为核心、医疗服务为抓手、数字驱动的用户全生命周期全场景的健康管理平台（图1）。

加速全域化服务布局

基于京东集团在大数据、人工智能、云计算等方面以及在资本领域的丰富经验和明显优势，京东健康在科技领域不断向医疗保险和养老领域突破，逐步扩大自己的影响力，常征介绍了目前京东健康的重点发展方向。

一是发展互联网医院，即通过自有或外部医生提供在线问诊和处方续签、慢性病管理和家庭医生服务，帮助解决医疗资源匮乏、分布不均和分级诊疗的问题，同时签约互联网医生，实现线上执业诊断。目前，京东健康的互联网医院服务平台已经发展成为一个全面的在线服务平台，与在线零售药房业务无缝连接。截至2020年9月20日，公司与知名专家合作共建了16个专科中心，实施教育培训计划，吸引更多医生及专家加入平台，目前公司拥有65000多名自有和外部医生。

二是通过京东家医App应用，连接患者或对健康关注的人群以及医院和医生，覆盖日常咨询、专科问诊、疑难重症、健康管理等全场景，将简单的医疗问诊场景向健康管理场景延伸，实现服务内容的扩大和使用频次的提升。

三是通过医药电商平台，扩大服务客户人群，同时在器械领域，将呼吸机、心电监护等器械的销售由线下转为线上。此外，京东健康依靠集团在全国范围内的物流体系，在社会效益和经济效益上实现双丰收。京东集团作为国内头部综合电商，拥有海量用户，凭借与京东集团的紧密关系，京东健康可以触达超过4亿活跃用户，目前累计已有超过1.5亿用户通过京东健康购买医药健康产品或医疗健康服务，占我国互联网医疗用户总规模的54.35%。

四是在保险领域，传统做法主要是通过保险代理的方式，即各大保险公司设立自己的营销平台进行销售。而未来，对于险种的设计、设立、营销，京东健康可以实现全行业的覆盖，解决销售保险的险种以及核保理赔方面的痛点、难点，利用数字化有效避免理赔中套保和骗保的行为。

构建数字医疗融合生态

在京东集团生态下，京东健康形成了医疗健康价值链闭环。零售药房业务与在线医疗健康服务业务相互促进，形成良性循环和共生的生态系统。同时，零售药房业务也将用户群导向京东金融，提供保险产品。由此，京东健康打通了商品流、资金流和信息流，构建了产业生态圈。

第一，在数据交互方面，借自身庞大的用户量，京东健康在全周期健康管理过程中积累了海量的用户数据，涵盖问诊、用药、日常健康管理等多个维度，为后续深入挖掘数据价值、提供优质的服务打下基础。此外，与线下药店相比，京东健康积累的用户医药数据更加全面、深入，对于上游制药企业把握市场需求，提高药品复购率有更高的价值，有利于与上游制药企业以及商业保险公司开展合作，以打造“医＋药＋险”全体系服务。

第二，在供应链一体化方面，京东健康立足电商领域，依托集团的品牌和流量优势，向医药领域切入。公司医药零售业务的运营模式包括自营、在线平台及全渠道（O2O药店配送）布局三种模式（图2），而自营业务主要通过京东大药房运营，以B2C模式充分整合上下游资源，连接消费者和头部药企以及健康产品供应商，建设一个完整、全面的“互联网＋医疗健康”产业生态。

2017年3月，京东健康上架“药京采”医药B2B交易及综合服务平台（图3），承接集团“医药全产业链”布局的重任，为B端客户赋能并提供整套解决方案，助力客户在节约采购、人力及运营成本的同时，提升供应链、物流、资金周转效率，也能够提升品牌知名度、获取更多用户。

大健康领域的发展趋势是平台创造生态，生态连接各方。未来，京东集团将继续凭借海量的用户触达、深耕供应链的优势和领先技术的应用，连接药企、医疗健康产品供货商、分销商和消费者，打造良性循环共生的生态系统以及“线上＋线下”全渠道布局的闭环商业模式。

「专访」京东集团医疗保险及健康业务负责人常征：以数字化为引擎 共建医疗行业创新生态

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