「大咖评病历」胃食管反流病

患者，男，42岁，体重 64公斤。2017年5月19日就诊，反复胸骨后痛、灼烧感8年余。

病史资料

现病史：

8年前患者出现反复胸骨后疼痛、灼烧感，伴有时吞咽梗阻感，症状夜间明显，反复做胃镜检查提示：糜烂性食管炎。长期服用艾司奥美拉唑（耐信）40 mg qd、铝碳酸镁、莫沙必利等治疗，用药2周症状明显缓解，但停药不超过1周症状就复发，GERDQ调查表评分均超过10分，严重影响睡眠，长期服用质子泵抑制剂（PPI），几乎不能断药。有烟酒嗜好，但因症状明显减少了酒精摄入。为求“根治”来我院。

既往史：有胆囊切除史。

个人史：已婚，育有1子，戒酒20余年，父母健在，其父也有胃食管反流病。

合并用药史：无长期特殊用药。

查体及实验室检查

体格检查

体温36.8 ℃，脉搏70 次/分，血压126/72 mmHg。 神清合作，自动体位，颈静脉不怒张，双肺呼吸音清晰。 心音清晰，心率整齐，心率70 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平软，右上腹见手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及。

实验室及其他检查

出凝血功能：正常。

血生化：肝功正常。

血常规：正常。

心电图：无异常。

腹部超声：肝胰脾无异常，胆囊切除。

幽门螺杆菌检查：无。

入院内镜图（胃/肠）：

上消化道钡餐：

初步诊断

诊断依据

有反流性食管炎临床表现（胸骨后痛、烧心、吞咽不畅感），有胃镜下糜烂性食管炎表现，使用PPI症状改善。

危险评估：长期食管糜烂导致食管癌发生率增高。

容易发病因素：长期烟酒嗜好，有食管裂孔疝。

初步诊断

反流性食管炎伴食管裂孔疝

药物治疗

治疗方案

抑制胃酸、抗反流：艾司奥美拉唑镁肠溶片（耐信）40 mg bid，莫沙必利5 mg tid，铝碳酸镁1000 mg tid。

手术过程

手术时间

2017年9月14日。

手术过程

放、化疗：无。

术后处理及随访

随访结果

随访半年，症状未再复发。

随访期间药物调整情况

术后使用艾司奥美拉唑40 mg qd维持治疗1个月，症状完全消失，然后停药观察。

病例总结及讨论

治疗

抑制胃酸、抗反流：艾司奥美拉唑镁肠溶片40 mg bid，莫沙必利5 mg tid，铝碳酸镁1000 mg tid。

讨论

1.患者诊断及时。

2.内镜检查排除食管癌是关键。

3.药物治疗有效，但无法停药后保持长期无症状。

4.在诊断GERD明确，有酸反流证据，有食管炎，有食管孔疝明确，而用药物治疗无法停药情况下应该考虑手术治疗，以达到少用药又能长期缓解目的。

大家来找茬

病例编号：190

专家点评详见下期~

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