提问丨中国能否诞生自己的联合健康
投稿丨萨摩亚王子
不知何时，联合健康这一全球保险行业之翘楚，市值最高的保险公司成为国内一众保险机构推崇、标榜之最佳标的。中国的联合健康声音不绝于耳。
此前几年，国内险企颇为推崇的乃另一家健康险名企，凯撒集团。实质上，无论凯撒也好，联合健康也罢，上市所属板块均非金融保险，乃大医疗板块。与之类似的尚有，那些看似有着健康险业务或被称为健康险公司的世界500强巨头如CVSHealth、CIGNA、Anthem、HUMANA等，也均属大医疗板块，期间区别不过是细分为“保险-管理医保”还是“药品和其他服务”罢了。
因此，可以得出一个结论，所谓健康险巨头的底色并非保险，而是医疗健康产业。他们更多以药品、健康管理等为营收主体，非保费。
要知道的还有，这些几乎都根植于北美大市场的健康险企业，有着与国内健康险企业截然不同的发展环境。那个商业健康险主导的、以团险为主的保障市场中，并没有国内如此巨大的社会性医疗保障托底制度，和个人市场。
介于医疗健康行业的上下游具有更强的联动性，更为丰富的参与者形态，上述企业的成功在于打造了覆盖保险产品开发、医疗服务、健康管理、医疗信息系统等多个环节的闭环格局，更多是从医疗健康领域走向保险支付。
这则说明了在中国，医疗行业格局、医疗支付结构是完全不同的，这也是国内健康险市场多年寿险思维主导、始终挣扎在保险产品设计和销售端口的深层次原因。
面对联合健康近3万亿人民币的雄伟市值，比国内保险上市险企市值之和尚高出5000亿元，和中国人身保险转型踯躅焦虑的当下，这一商业模式和市值实为不错的故事憧憬。
但面对如此迥异的土壤环境，中国医疗承压改革的大环境，和技术发展对医疗流程优化和重塑的现实，联合健康之模式能否花开中国？是花开保险业，还是？
故，本文在分析联合健康基础上，再度对比国内公司，可见一二。
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-Insurance Today-
健康险一骑绝尘的背后：寿险式思维下增速不再，大比例负增长乍现
从2012年开始，具有保障性质的产品在市场上初露头角，健康险逐渐进入大众视野。
截至2020年底，短短八年时间，健康险的保费规模已超8000亿元人民币，一跃成为发展速度最快的保险种类。
根据2019年12月份银保监会等13部委联合发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》显示，到2025年，健康险市场规模有望超过2万亿元。
但是，2021年3月起，健康险市场却开始失速，9月当月财产险公司健康险负增长41.20%,人身险公司健康险负增长6.89%。
随着产品和渠道的动能衰减，再加上各家险企发力健康险，蓝海逐渐变成红海，健康险高增长的光环也开始逐渐褪去。
尽管万亿市场规模可期，但是当增速放缓，各种挑战也开始逐渐浮出水面，比如说，根据6大专业健康险公司2020年年报披露，虽然盈利状况有所改善，但仍有3家还没有盈利，整体规模仍然偏小。
纵观国内商业健康险发展，因定位、定价和议价能力不足等原因，缺乏了健康险的专业性。这集中体现在健康险经营中的寿险式思维，存在着产品结构单一，同质化严重，渠道成本高，客户维度健康数据管理能力弱等问题。
具体来看，健康险发展受到三方面的挑战：
一是国内保险获得可靠医疗经验数据较难，无法用于预测未来发展趋势，导致定价能力偏弱；
二是近些年医疗费用通胀率一直保持在10%左右，是居民消费指数(CPI)的3 - 4倍之多。虽然重疾产品有固定赔付金额，且一部分医疗费用的医疗报销产品只有一年期限，但是随着消费者对长期医疗报销产品需求增长，医疗费用通胀对保险公司影响将增大；
三是政策性医疗险具有价格低、保额高、盈利难的特点，对精细化经营提出了更高的要求。
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-Insurance Today-
再探管理式医疗：联合健康的成功在于规模经济下的控费、议价和定价能力
反观美国成熟健康险市场，“管理式医疗保险 (MHC)”模式形成商业闭环，作为一种医疗管理服务，联合上游医疗服务和中游保险公司，为下游的客户服务，实现“数据获取”、“控费增效”以及“精细化经营”，是解决健康险痛点的重要方向，也在业内形成了普遍的共识。
有了医疗服务支持，险企可以为客户提供良好的服务体验，同时可以增加健康服务相关的收入；对于保单持有人，能以低于市场价享受质量有保证的医疗服务，带动营收及利润整体提升。
中国银保监会也在2019年11月正式颁布新修订的《健康保险管理办法》中，鼓励保险公司开展健康管理服务，推动健康管理与健康险的融合，促进管理式医疗实践。
美国联合健康为代表的管理式医疗就是最好的范例，已将服务扩展到远远超出简单的健康险业务范畴，总市值达到4357亿美元，是美国最大寿险公司大都会人寿的8倍之多，过去的三年的净资产收益率保持在20%以上，以数据和专业知识作为平台，通过“管理式医疗”的模式，实现医疗服务的成本、效果最佳化。
首先，规模是核心。美国市场的一个主要特征是大多数大型企业普遍采用自保的形式。简单说来就是公司将资金投入一个资金池，用于为会员/雇员的医疗保健费用提供资金。管理式医疗保险公司抓住这一契机，通过团体业务，实现规模效应，占据主导地位和市场话语权。
虽然管理式医疗保险公司从管理服务收费业务中赚取的利润较低，但是之所以选择这么做：
一是可以将业务当作一个谈判筹码，用于销售有更高利润率的附加服务（如健康/护理/疾病/福利管理）；
二是获得从医疗服务提供商处享受更大折扣的议价能力；
三是降低总体管理成本，这也有助于让其承保的业务实现更加健康的保险利润率，而这也正是管理式医疗保险公司的主要利润贡献来源和成功法宝。
其次，数据是关键。险企缺乏可靠的医疗保险经验数据让定价成为一门艺术，而非科学。传统意义上，保险属于低频次的业务。但是，随着保险业务被整合进医疗服务供应链中，有利于保险公司获取健康和行为趋势新数据，而更好的数据能够让保险公司降低定价过低和骗保的风险。
以美国联合健康保险为例，其商业模式由以健康保险为中心的United Healthcare平台和以健康服务为核心的Optum平台构成，通过其快速增长的健康管理业务，获取海量数据，与健康保险业务相互促进，互相协同。
在健康服务端，OPTUM Health是多元化医疗健康服务平台，为9,100万人的提供个性化的服务并收取相应的管理费用；
Optum Insight提供健康数据分析业务，为全美超过80%的医院、10万名医师以及约300个健康险产品提供服务和支持；
Optum Rx提供药品福利管理业务，通过其67,000多家零售药房以及多家送货到家、专科和社区健康药房的网络，为全美5,600万人提供全方位的药房护理服务。
2020年，Optum Rx还管理着1,050亿美元的医药支持，其中包括460亿美元的特种医药支出。
我们可以发现，美国健康险业务的核心竞争力是控费能力，提升议价能力和定价能力，美国联合健康受益于市场的寡头结构、规模经济效益（如数据、成本等）、对医疗保健服务提供商的更强谈判能力（保持低理赔成本）以及较低的资本要求（收费业务），实现强劲的财务表现和股本回报率。
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-Insurance Today-
美国健康险经营模式百年回眸：走向价值医疗
当然，美国商业健康险经营模式的发展也并非一蹴而就，耗时近一个世纪才使管理式医疗保险成为行业主流。
从1910年华盛顿州的西部诊所提供的预付费的医疗支付模式开始，标志着管理式医疗的诞生；
之后20年代凯撒医疗提供医疗服务和支付商业闭环；
30年代蓝十字和蓝盾计划建立带有预付性质的医疗保险计划，提供稳定的客户及收入来源；
40-60年代商保公司大规模进入团体健康险市场；
到1973年政府通过健康维护组织(HMO)法案，鼓励健康维护组织的发展，以及随后逐步发展了优先医疗服务组织（PPO）、定点医疗服务计划(POS)等。
在付费方式方面，美国政府于1983年在老年医疗照顾中引入依据疾病诊断相关标准(DRG)，以定额预付方式代替了按服务项目的事后补偿方式，改为事前预定的给付制度(PPS),达到医院资源利用标准化，大大提升了健康险的控费能力。
相较于欧美成熟的健康险市场模式，国内健康险业仍处于发展的早期阶段，在国内200多家商保公司中，仅有不超过10家在进行医疗网络的搭建，专业能力严重不足，发展健康险的痛点仍然突出。
近年来，越来越多的险企开始谋划、布局HMO模式，尤其是头部险企早已开始进行“保险 + 医疗 + 科技 + 药”全产业链布局的探索。
如有实力的大型险企开始积极布局大健康、大养老产业，将政策性产品获得的数据和专业知识作为发展平台，打造差异化服务体系，建立“管理式医疗”业务。
部分中小险企也开始寻找正规的健康管理合作平台，提供健康护理、体检等服务，打通疾病预防、中期治疗、后期护理全流程，为客户提供可靠的依托平台，增加用户的信任感，对医疗费用支出进行干预和管控。
有竞争战略之父之称的哈佛大学商学院管理学迈克尔﹒波特教授提出“价值医疗”的概念，认为最高性价比的医疗，就是以相同的或者更低的成本提升医疗效果。
而这正是与“管理式医疗”的核心价值所契合，推动商业健康险公司与医疗服务和健康管理相结合：
向病前、病中、病后的综合性健康保障管理延伸，并与医药器械企业、医疗服务机构进行紧密合作，共同探索新的商业模式和针对患者健康的整体解决方案，推动健康险在新的行业周期由粗放型向精细化高质量的价值模式转换，激发行业发展新动能，造福于民。
后记
留下一个疑问
他山之石，可攻玉。在中国保险行业发展的历史中，借鉴了大量海外经验，实现了跨越式发展。比如，友邦保险带来了代理人模式，彻底改变了国内寿险的销售模式，对寿险业发展具有里程碑式意义。
这一次，经过成熟市场百年锤炼的管理式医疗保险是否可以解决当下健康险痛点？
我们相信，固然身处公有制医保体系主导的医疗市场，凭借巨大的人口基数，和不断觉醒的健康保障需求，和医疗医药技术的快速发展，中国商业健康险依旧有着广泛的市场前景，可以支撑起数个世界级的健康险公司，但那应该是仅属于少数人的盛宴。
但也留有一个疑问，中国式的联合健康会否花开保险行业，是个问号。
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