医疗市场是信息严重市场 投保者听医生选择医保（不是明智消费者）

TIPS：本文共有 3062 个字，阅读大概需要 7 分钟。

引言

2010年3月，美国国会通过了《患者保护与平价医疗法案》，2014年1月1日，该法案正式全面实施。这项俗称为“奥巴马医改”的法案，无疑是奥巴马政府最重要的政治遗产之一。“奥巴马医改”的基本目标之一是将3200万名原先没有医保的美国人纳入医保体系，在这些人中间，大约一半受益于“医疗补助计划”的扩大，这原本是一个由政府补贴穷人医疗费用的福利项目，现在其覆盖面扩大到其收入在联邦贫困线138%在2015年约为个人年收入16000美元以下的人群。

另一半则受到“强制投保”条款的规范，必须注册加入一项医保计划，购买最低限度的医疗保险，否则就需要缴纳罚金。大多数新增的“强制投保”者适用于如下政策：收入在联邦贫困线138%～400%之间者，其医保缴费可以享受政府补贴，补贴数额按保险缴费和收入的一定比例确定。“强制投保”也要求有50个或更多员工的雇主必须为雇员购买保险，提供医保的小公司可以得到政府的退税补助。

在“奥巴马医改”之前，美国有大约5000万人约占总人口的16%，大多数是穷人，其中三分之一年龄在18～34岁没有任何医疗保险。到2016年，这个数目已经降至3000万人左右，并且还将继续减少。“奥巴马医改”的另一个基本目标是控制医疗支出。在“奥巴马医改”之前，尽管有将近六分之一的人没有医保，美国的医保费用却占GDP的17%，高于其他任何发达国家，是经济合作与发展组织国家平均值的2.5倍，但是美国的医疗服务并不比其他发达国家好。

私营医保公司作为医保产业的主宰者，常常不愿承保已经得病的病人，或是向病人收取无法支付的高额保险费，过高的医疗开支早已成为美国个人财务破产的主要原因。对此，“奥巴马医改”的一个重要举措是敦促各州建立“医保交易市场”，以配合“奥巴马医改”促使各州民众购买医保。这类市场提供一组符合政府规范与标准的医疗计划，符合条件的低收入人群从交易市场购买医疗保险时可以享受政府的补贴。

对于拒绝建立此类市场的州，事实上有36个州拒绝建立，其居民可以通过联邦建立的交易市场来购买受到政府补贴的医疗保险。此外，“奥巴马医改”还强化了对医保公司的规范，例如禁止医保公司由于病人先前的身体状况而拒绝投保，限制医保公司的管理费和利润，要求其将保险费用的80%～85%投入医疗服务等等。“医疗保险市场”也使得医保公司可以在保费和服务质量上展开竞争。

另一方面，“奥巴马医改”强调“治未病”，鼓励用“预防、治疗、康复”打包的形式取代按项目付费的单独报销模式，减少由于疾病发生和恶化导致的后续医疗费用，从而控制医疗支出。“治未病”也有利于提高整体医疗质量和人群健康。但是，从目前来看，医疗支出的增长势头尚未得到显著减缓。在2010年4月“奥巴马医改”刚刚在由民主党控制的国会参众两院通过时，美国民众对它的支持率为46%。不支持率为40%；此后这两个数值一直来回波动，2013年，不支持率一度高达53%，而支持率仅有37%。

现在其支持率和不支持率都在四成左右。这意味着“奥巴马医改”，至少是就其现有版本而言，始终没有得到大多数美国人的支持。在2016年美国总统大选中，“奥巴马医改”依然是各方交锋的焦点。凯迪拉克税无论是本次大选中民主党或共和党参选人，无论是企业主还是工会，都对“奥巴马医改”的一项关键内容表示反对。这就是“凯迪拉克税”。

以豪华轿车品牌“凯迪拉克”来命名的这一税项，将于2018年开始征收，征收对象是雇主为员工提供的高额医疗保险，对于投保金额高于10200美元的个人或是高于27500美元的家庭，其高出标准的部分需要缴纳40%的消费税。美国的税收制度的长期惯例是，雇主为员工提供的医疗保险不计入个人所得税征收范围，这使得很多企业用免税的医疗保险来代替需要征税的工资。这一惯例可以上溯到“二战”时期，当时美国政府规定停止工资增长，作为补偿，政府允许企业为员工提供免费的医疗福利。

这一惯例在“二战”之后依然保留下来，虽然工资早就可以随意增长了，政府还是允许企业把相当一部分资金从应该缴税的工资体系中移除，转移到免税的医疗保险。收入越高，通过这种方式免税就越多。这种免税福利一方面助长了医疗方面的过度花费和资源浪费，一方面令美国政府减少了大量财政收入。很多经济学家相信，这是导致美国医疗费用和财政赤字都长期居高不下的重要原因。

“凯迪拉克税”的设立是出于双重目的：其一，给雇主和员工制造减少使用非必要医疗服务的诱因；其二，通过征收的税金来帮助政府支付“奥巴马医改”的开销，包括给收入在联邦贫困线138%以下的人群提供的“医疗补助计划”，和对于收入在联邦贫困线138%～400%之间者购买医保所给予的补贴。根据国会预算办公室估计，2018年此项税金收入约为120亿美元，2019年将达到约200亿美元。奥巴马政府宣称，“凯迪拉克税”仅仅覆盖一小部分享受过多健康福利的人士，其征税起点将会不断调整，和通胀率保持一致。

然而，医疗费用的增速一般来说要高于通胀率，因此这一税项一旦开征，会有越来越多的雇主和员工受到其制约，他们原本想要购买的医疗保险计划或是被迫取消，或是不得不为超出标准的部分缴税。和大公司相比，中小型企业更难承受“凯迪拉克税”的压力，因为它们人数少，议价能力有限，很难为自己的医保计划争取到较低的价格。在美国，各种税收优惠在日常生活中扮演了极其重要的角色，是美国福利制度的根本支柱。

政治学家霍华德在1997年出版的《隐藏的福利国家：美国的税式支出和社会政策》中指出，虽然美国并不是一个福利国家，但是美国社会实际上的福利支出比例并不小，只不过这些福利支出主要是通过税收优惠或者说是通过“税式支出”来实现。但凡具有一定规模的工会，都为其会员争取较高金额的医保计划，例如教师普遍工资较低，但是享有相对优质的免税医疗福利。“凯迪拉克税”一旦征收，不仅会影响那些拥有昂贵医保的有钱人，也会损及这些并不富裕的人。

因此，“凯迪拉克税”遭到了企业家和工会的一致反对，来自他们的压力使得共和党和民主党团结起来试图制止这一税项生效。另一方面，很多经济学家强烈支持“凯迪拉克税”。2015年10月1日，101位经济学家，包括来自哈佛、斯坦福、普林斯顿、麻省理工等名校的一流学者，联名签署一封给国会的公开信，力阻对这一税项进行任何修改，除非有其他备选方案可以更加有效地控制雇主为员工购买的医保开支增长。然而，经济学界也不乏反对“凯迪拉克税”者。

他们指出，理论上，这一税项将会激励投保者三思而后行，减少非必要的医疗开支。但是实际上，由于医疗市场是一个信息严重非对称的市场，投保者只能听从医生的建议来选择医保计划，不可能成为一个明智的消费者。一些支持“凯迪拉克税”的经济学家认为，雇主在迫于这一税项的压力而减少员工的医疗福利之后，会把节约下来的钱用于提升员工工资。

但是，鉴于当今美国的现实经济状况，公司并不一定会将削减的医疗福利转换成工资来补偿员工，一方面是因为员工再找一份新工作不容易；另一方面，如果大部分公司都削减了相同比例的医疗福利，工薪阶层的整体话语权降低，很难指望工资增长。因此，“凯迪拉克税”将会造成工薪阶层的收入净损失，而不是仅仅压缩其非必要的医疗开支。综而观之，“凯迪拉克税”是一个并不高明的治标手段，虽然貌似快刀斩乱麻，其实在政治上相当欠考虑。

结语

这个不受欢迎的税项给共和党攻击“奥巴马医改”提供了绝佳理由。因此，以进一步推动“奥巴马医改”为己任的希拉里在2015年9月参选之初便明确表示，如果当选，将会废除“凯迪拉克税”。

如果觉得《医疗市场是信息严重市场 投保者听医生选择医保（不是明智消费者）》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！