如何合理选择降糖药物四步法

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生活方式的调整是2型糖尿病降糖的基础，可以很大程度上控制血糖达标，但随着病程延长、胰岛功能受损加重，往往需要口服降糖药物治疗。临床上好多糖尿病患者因担心降糖药物有依赖性，从而错过最佳的治疗时机，使胰岛功能受损严重，自身分泌胰岛素能力下降，最终依赖胰岛素治疗。

2型糖尿病早期良好血糖控制可以产生代谢记忆效应，可以使患者血糖得到长期良好的血糖控制，所以规范早期降糖、早期获益，延缓糖尿病慢性并发症，从而提高生活水平尤为关键。

2型糖尿病患者通过生活方式调整，如果糖化血红蛋白仍未低于7%以下，需要根据自我血糖监测情况、体重、合并症、年龄情况，选择合适的口服降糖药物四步法治疗。

第一步：首先根据血糖情况选择降糖药物。如果血糖明显升高（糖化血红蛋白大于9%），伴有高血脂、高血压等代谢紊乱，存在高糖毒性，建议短期胰岛素强化降糖，解除高糖毒性，利于胰岛功能恢复、改善代谢紊乱，避免糖尿病酮症酸中毒等急性并发症的发生。

第二步：如果不伴有严重高血糖（空腹血糖大于11mmol/l，糖化血红蛋白大于9%），需根据患者体重情况，选择口服降糖药物。如果患者体重肥胖或体重偏重，临床上主要以胰岛素抵抗为主，建议选择双胍类、噻唑烷二酮、糖苷酶抑制剂以及新型的GLP-1、SGLT-2类药物治疗，后两种药物为新型药物，对减轻体重、强效降糖，疗效显著。对于体重偏瘦的患者，建议选择促胰岛素分泌的药物，比如格列齐特、格列美脲、瑞格列奈等药物治疗。

第三步：如果患者伴有心血管疾病，比如冠心病、心衰等情况，建议首选口服SGLT-2i类药物治疗，其次选择GLP-1类似物治疗，因为此两种降糖药物具有明确的心血管保护的循证医学证据。

第四步：老年患者对低血糖感知能力差，需选择低血糖发生风险低、安全性高的降糖药物，比如DPP-4i（利格列汀）、阿卡波糖、瑞格列奈。

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