肺神经内分泌瘤 一组不常见的肺部肿瘤（治疗手段有哪些）

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导语：肺神经内分泌瘤(neuroendocrine tumor, NET)是一组不常见的肺部肿瘤，其特征为神经内分泌分化和相对惰性的临床行为。与其他部位的NET类似，肺NET起源于产生胺和肽的神经内分泌细胞。NET可发生在全身很多部位，包括胸腺、肺、胃肠道和卵巢。胃肠道最常受累，其次是肺。

1、流行病学

肺NET的全球发病率为每年(0.2-2)例/10万，大部分研究显示女性发病率高于男性，白人发病率高于黑人。一项基于瑞典全国癌症登记系统的研究显示，男性和女性的肺NET年发病率分别为0.2例/10万和1.3例/10万。来自美国监测、流行病学和最终结果(Surveillance, Epidemiology andEnd Results, SEER)数据库的数据显示，在2000-2012年，肺NET的年发病率为1.49例/10万。

一些报道显示肺NET的发病率正在逐渐升高，这可能至少一定程度是由于先进医学影像学技术的应用增加，这些技术可检出更多的无症状肿瘤。肺典型NET成年患者的平均诊断年龄为45岁，而在很多研究中，肺不典型NET患者的平均诊断年龄大10岁左右。

2、危险因素

目前尚不清楚肺NET是否与吸烟有关。在很多研究中，有1/3-2/3的患者吸烟。一项病例对照研究报道，吸烟是肺NET的危险因素(OR 1.50，95%CI 1.0-2.40)。一些人指出，不典型NET患者的吸烟率高于典型NET患者。虽然有这些报道，但尚未证实因果关系，而且将吸烟与NET相关联的流行病学数据远不及将吸烟与支气管肺癌相关联的流行病学数据令人信服。目前尚未证明其他已知的致癌物或环境因素与NET的发生有关。

3、遗传易感性

肺NET几乎都是散发性的，但偶尔也可见于1型多发性内分泌腺肿瘤(multiple endocrine neoplasiatype 1, MEN1)。不伴MEN综合征的罕见家族性肺NET也有报道。

1、肿瘤标志物

NET能合成、储存并分泌具有生物活性的神经胺类和神经肽类，其中很多物质可在血液或尿液中检出，但并非所有NET都分泌高水平的生物活性肽。与中肠NET不同，前肠NET(包括肺NET)的5-羟色胺含量通常较低。这是因为前肠NET常缺乏芳香族氨基酸脱羧酶(aromatic amino acid decarboxylase, AAAD)，不能生成5-羟色胺及其代谢产物(包括5-HIAA)。

虽然肺NET可在细胞内产生其他多种肽和激素，包括胃泌素释放肽(蛙皮素)、5-羟色氨酸和嗜铬粒蛋白，但只是偶尔分泌容易检测的生物活性产物。因此，极少测得血浆或尿液激素水平升高。对于疑似类癌综合征的罕见患者，5-HIAA的尿排泄量可能升高，但并不如在中肠NET患者中那样敏感。某些食物、酒精和药物可增加尿5-HIAA水平，在标本收集期间应加以避免。

肺NET患者的血清CgA水平低于其他部位NET患者，与CgA水平升高的非恶性疾病患者有重叠。然而，在晚期或转移患者中，检测血清CgA水平有助于追踪疾病活动度。

2、支气管镜检查及活检

大约3/4的肺NET为中央型，适合支气管镜活检。支气管镜下通常表现为粉色至红色的血管性肿块，表面覆有完整的支气管上皮。NET通常通过宽大的基底附着于支气管，但也可呈息肉样并产生球瓣效应。经验丰富的支气管镜专家根据典型支气管镜下表现可能就足以做出推定诊断，但最好通过刷检或活检确诊。

支气管刷检细胞学检查比痰细胞学检查的敏感性更高，但细胞学刷检的诊断率总体较低(4%-63%)。NET表面覆盖的完整支气管黏膜可防止细胞脱落。此外，细胞数量可能太少或呈良性细胞学表现，导致无法准确诊断。

肺NET血供丰富，过去人们担心操作会使其出血，尤其是在纤维支气管镜下活检后。但很多当代研究表明，支气管镜下活检时严重出血并发症的发生率非常低。在对疑似支气管内NET进行活检前、后给予稀释的肾上腺素溶液，可能降低了严重出血的风险。

1、手术切除

（1）近端肿瘤

对于主干支气管和中间支气管的息肉状典型肿瘤，可采用支气管切开行支气管壁楔形切除或袖状切除并完全保留远端肺实质。然而，能够这样完全保留肺实质的情况很少，因为常常发生“冰山”病变，即在支气管镜显示肿瘤完全位于腔内，但是高分辨CT扫描显示有明显很大一部分肿瘤位于腔外。

更广泛中央实质受累的肿瘤，伴有严重远端肺实质病变(即无功能肺实质)的肿瘤，以及非典型肺NET，都需要行更广泛的手术切除(如肺叶切除术或全肺切除术)。

（2）周围肿瘤

对于肺组织外1/3的周围病变，理想手术方法存在争议，目前尚未对此达成共识。对于直径小于2cm、分化良好的小肺NET，如果可获得足够的无肿瘤切缘，则肺段切除术甚或广泛楔形切除术是可接受的。大多数专家主张在更中央的肿瘤累及肺段支气管开口时采用肺叶切除术，而其他人提出可对典型肺NET采用更加局限性的切除术(如肺段切除术)，因为其出现局部复发的可能性低。

3、淋巴结清扫的作用

5%-20%的典型肺NET及30%-70%的非典型肿瘤会转移至淋巴结。初始治疗时需要进行完全的纵隔淋巴结采样或清扫，如果可能，应完全切除受累淋巴结。存在纵隔淋巴结转移并不会妨碍完全(R0)手术切除或长期治愈。

2、支气管内治疗

支气管镜切除术后必须进行密切的术后随访。在上述病例系列研究中，患者在支气管内切除术后6周内接受了高分辨CT检查及带支气管内超声的可屈性支气管镜检查，有任何残留病灶证据者随后进行了手术。术后最初2年每6个月重复评估一次，之后每年评估一次。

结语：肺NET占成人所有肺部恶性肿瘤的1%-2%，占所有NET的20%-30%。肺NET是儿童最常见的原发性肺部肿瘤，通常出现于青春期后期。典型NET为有丝分裂率低的低级别肿瘤，不典型NET为有丝分裂率较高和/或坏死的中等级别肿瘤，前者的发病率大约是后者的4倍。

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