孝感市云梦县湖北唯康管业有限公司“4.30”一般坍塌事故调查报告

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孝感市云梦县湖北唯康管业有限公司

“4.30”一般坍塌事故调查报告

2021年4月30日上午10时15分，湖北唯康管业有限公司在云梦县经济开发区曲湖村围墙施工的过程中，发生一起一般坍塌事故，致1人死亡，直接经济损失约53万元。

事故发生后，云梦县委、县政府高度重视，要求对死者家属进行安抚，做好善后工作，并对事故进行调查。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故调查报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关规定，经县政府批准，5月25日，成立了由县政府办公室、县应急管理局、县公安局、县总工会等部门组成，县住房和城乡建设局、县经济开发区参与，县应急管理局牵头的湖北唯康管业有限公司“4.30”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

湖北唯康管业有限公司，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），位于云梦县经济开发区屈原大道10号，统一社会信用代码：91420923MA49N8HG9K，法定代表人为陈大勇，注册资本贰亿零玖拾万圆整，成立于2021年1月8日，营业期限为长期，经营范围为一般项目：塑料制品制造（除许可经营外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

（二）事故当事人情况

1.汪平惠，男，汉族，1950年11月出生，身份证号：422226195011111812，住址为云梦县义堂镇新光村。在事故中死亡。

2.张运苟，男，汉族，1963年5月出生，身份证号：420923196305070413，住址为云梦县城关镇河边村4组。事故发生时，与死者汪平惠一起作业。

（三）项目情况

2021年4月29日，湖北唯康管业有限公司与马三平（男，汉族，1981年出生，身份证号：420923198101223456，住址为云梦县吴铺镇张马村三组）签订《围墙砌筑工程承包合同》，工程名称：湖北唯康管业有限公司围墙砌筑工程，承包方式：乙方包工、包料，工程范围与内容：（1）乙方负责围墙拆除、放线、基础开挖找平等所有辅助工程；（2）围墙地圈梁和承台所用混凝土用C25现场搅拌施工；（3）施工所需要的机械、电缆等工具均有乙方负责；（4）围墙施工方法按甲乙双方协商工艺施工，做法后附草图，按草图施工。工期：2021年4月29日开工，2021年5月25日竣工，日历工期27天。该项目为马三平私人承包。

实际上，从4月25日开始，马三平已组织汪平惠、张运苟、邹腊苟等人进行围墙施工。

二、事故发生经过、应急救援和报告，以及善后工作情况

（一）事故经过

2021年4月30日上午，汪平惠、邹腊苟、张运苟按照从东向西的顺序在已经挖好的围墙沟里（深度1.8米，宽度3--4米），进行围墙立柱施工。施工时，他们站在已经用混凝土做好的承台上，每人相距2米左右。10点15分，邹腊苟、汪平惠上方的土方突然坍塌，邹腊苟向东跑，即向汪平惠的方面跑；汪平惠向西跑，即向邹腊苟方面跑；张运苟向西跑。汪平惠与邹腊苟碰在一起，两人被坍塌的土方压住，汪平惠躺在沟里，从脚到大腿根部被压住，邹腊苟小腿被压住，张运苟把邹腊苟从土里拉出来，张运苟拉不动汪平惠，叫来挖机把汪平惠身上的土扒开，把汪平惠抬到挖斗上转移到地面。

（二）应急救援和报告

事故发生后，在远处放线的杨德海听到叫喊声，赶到事故现场，立即拨打120急救电话。等了几分钟后，杨德海组织人把汪平惠抬到汪辉的车上，送至云梦县中医院抢救，杨德海随行。和杨德海一同放线的马三平也自行驾车到云梦县中医院。车上，汪辉叫杨德海跟汪平惠说话，杨德海也掐着汪平惠人中，让汪平惠不要睡着。到达云梦县中医院后，将汪平惠送至急救科抢救。11点45分左右，县中医院宣布汪平惠抢救无效死亡。

事故发生后，湖北唯康管业有限公司经理徐永超电话告知了法人代表陈大勇事故情况，并向相关部门报告了事故情况。

县应急管理局接到事故报告后，立即赶到事故现场，进行勘验、取证等。

县应急管理局将事故相关情况及时向市应急管理局以及县委、县政府进行了汇报，并进行了网上直报。

（三）善后工作

5月2日，湖北唯康管业有限公司与死者家属达成调解协议，赔偿死者家属53万元。5月3日，死者在云梦县殡仪馆火化。

三、事故原因与性质认定

（一）直接原因

1.围墙沟挖出的土直接堆放在围墙沟两边，没有采取任何安全防护措施，导致坍塌。

2.发生坍塌时，汪平惠应该背离坍塌的方向逃跑，然而事故中，汪平惠向坍塌的方向逃跑，应急处置不当，导致被坍塌的土压住，最后经抢救无效死亡。

（二）管理原因

湖北唯康管业有限公司安全生产主体责任不落实，建设项目一包了之，公司法人代表长期不在公司建设现场，也没有安排安全管理人员对建设现场进行安全管理，没有定期进行安全检查，排查安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定，湖北唯康管业有限公司“4.30”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议实施行政处罚的人员

陈大勇，湖北唯康管业有限公司法人代表，履行安全生产职责不到位，长期不在公司现场，对建设项目没有进行安全管理，也没有指定人员对建设项目进行安全管理，对事故发生负有领导责任。建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，对其实施行政处罚。

（二）建议实施行政处罚的单位

湖北唯康管业有限公司是事故发生单位，落实安全生产主体责任不到位，安全生产工作不力，对事故发生负有直接责任。建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，对其实施行政处罚。

五、事故防范和整改措施

为进一步落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施：

一是要深刻汲取此次事故教训，举一反三，认真剖析事故原因，特别是事故中所暴露出的问题，要制定详实有效有针对性的整改方案。

二是要严格落实承包商管理制度。生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。不能一包了之，将安全生产责任“发包”给承包商。

三是要加强安全风险辨识，采取有效措施防范生产安全事故发生。生产经营单位在项目建设、生产经营过程中，在作业前要进行全面的安全风险辨识，对存在的安全风险采取有效的防护措施，不得盲目作业，防范生产安全事故发生。

湖北唯康管业有限公司“4.30”

一般坍塌事故调查组

2021年7月19日

附：事故相关图片

事故现场

事故现场

已做好的部分围墙

已做好的部分围墙