国家卫健委首次出台规范（这个「不创收」的门诊缘何大力推广）
TIPS：本文共有 5695 个字，阅读大概需要 12 分钟。
师和药学门诊该干什么，国家卫健委出面「画了个圈」。
10月13日，国家卫健委发布《关于印发医疗机构药学门诊服务规范5项规范的通知》（下称《通知》），从医疗机构药学门诊、药物重整、用药教育、药学监护、居家药学5个方面，作出相关服务要求。
这天，药师进一步明确了自己的工作职责。
「这是首次从国家层面对药学门诊服务进行规范，之前虽有协会、个人等对药学门诊服务规范的探索，但这次意义不同。」扬州大学附属医院药剂科主任药师黄富宏告诉健康界。
有业内人士推测，可能因为《药师法》的推延，《通知》的发布给大家一颗「定心丸」。无论如何，值得肯定的是，有了全国统一的服务规范，之后在绩效考核、医保申请上将有据可依。
《通知》中，相较传统药师，现代药师职责范围更广了，但不可忽视的现实是，药学门诊冷清、无统一收费标准甚至免费的问题，让些许药师稍显动力不足。
那么，这个「看似不创收」的门诊，为何还要力推并加以规范？
「药学服务对医保控费，以及降低中国卫生费用支出确有作用。」复旦大学公共卫生学院教授胡善联告诉健康界。
面对整体医疗费用的上升，究其原因，「患者诊疗与监护无缝衔接的缺失是造成费用升高的根源」。
将来，药师门诊，药师服务在整个诊疗过程参与程度、环节的变化，或将使得医生与药师关系发生些许微妙变化。
药学服务：「局部探索」到「全国规范化」
2018年夏，广东省药学会发布一则关于《药学门诊试行标准》（下称《试行标准》）的通知，随之，报道扑面而来并引发热议。
原因在于，这份文件除了对药学门诊、药师服务范围进行了探索，还提及药师的处方权与药师服务费的问题。
文件发布后的一天夜里，作为这一《药学门诊试行标准》执笔之一的广东省药学会秘书长郑志华接到一些反映，对给予药师处方权提出质疑，随后，广东省药学会依据国外做法，也作出相应解释。
资料显示，2018年，广东省已有十几家药学门诊，成为当时全国开设药学门诊最多的省。
全国其他省市也相继开展药学门诊，据2020发布的一篇名为《全国三甲医院药学门诊开设情况网上调查》的论文，在1326家三甲医院中，开设药学门诊的共有172家，其中，开设数量排名前5的地区分别为：广东、北京、浙江、江苏、上海。
药学门诊越来越多，但缺少服务规范。
药学服务规范探索势在必行。
2016年，康震、金有豫、朱珠等人编译《药学监护实践方法》；中国医师协会、广东省药学会等也加入其中，对药学门诊、药师服务规范进行探索。
当时，郑志华找到广东省人民医院药学部副主任劳海燕，想一同起草《药学门诊试行标准》。据郑志华介绍，劳海燕最早在广东省做抗凝门诊，希望药学门诊可以有个一致性的规范供同行参考，最终劳海燕在MTM（药物治疗管理）的基础上，结合自身实践经验起草了《试行标准》部分。
后郑志华、曾英彤起草剩余的部分，在劳海燕起草的基础上，郑志华将药学门诊中药师服务的收费标准、药师与医生的「协议处方」一并写入《试行标准》中。
据郑志华回忆，由于有前期工作铺垫，《药学门诊试行标准》很快起草完毕，2018年8月20日正式发布。
而这些都只是局部探索，2021年10月国家卫健委从国家层面对药学门诊中，药学服务做了规范。
至此，药学服务从「局部探索」走向「全国规范化」。
权力更大了 医生吐槽：一开药就弹出对话框
2013年6月，卫健委（原卫计委）发布《医院处方点评管理规范(试行)》。从处方点评到审核，提升了临床药师的重要性，但「处方前置审核」后，也让医生开处方时，接连吐槽。
从整个患者诊疗流程来看，医生开完处方，药师审核，如果出现问题，就会小窗私聊处方医生。
一位医生吐槽，一开药就是弹出对话框，快疯了。
也有医生称，处方点评，有点儿事后诸葛亮，让人有些不爽。
而此次《通知》中，规定药师职责不仅在于用药教育、处方前置审核上，也包括用药评估、干预、监护、随访等工作。
可以肯定的是，《通知》中将现代药师职责范围放大了。
也就是说，药师角色从传统意义上的药物供给功能转向药物治疗管理；从传统意义上关注「患者安全用药」到关注「患者用药安全」转变。
「患者在入院时，药师就应该对患者进行药物重整，了解患者的用药史等，这为医生做诊断、处方的开具，提供依据，提升治疗效率。」康震表示。
而实际上，整个患者诊疗流程来看，却存在衔接不畅或脱节。
新的药师服务规范下，药师想要更好服务于整个诊疗流程，做到更好衔接，需要综合医疗功能团队的建立。
康震提到，医生依然负责诊断，但诊断方式需要改变，应根据不同病种，形成医生、护士、药师、营养师的一个综合团队，这样才能提升整个治疗诊断效率和精准治疗功能。
诚然，药师工作职责范围的变化，医生与药师关系发生微妙变化。
药学服务规范的发布，药师将不再是「事后诸葛亮」，或将更多参与临床环节，参与到药物治疗管理中，而不单单是处方审核与点评。
不同于药师在患者中的形象，医生更希望「药师对药物要有通彻的了解，且临床用药配伍必须熟烂于心，对临床的疾病应当有一定的了解」。
一位临床医生告诉健康界，「临床药师更重视药物对疾病作用与影响，补充了临床医师对药物具体机制、不良反应的不足之处，对临床合理用药有积极作用，但目前医院对临床药师的重视程度不足，与医生配合不到位。」
如果前期，患者入院后，信息收集不到位、用药史等信息不对称，医生在诊疗过程中，也会陷入被动，康震表示。
或许打配合，药师与医生成为利益共同体，是个盼头。
现状：「冷清」、「无统一收费标准」
药师工作职责明确了，药学门诊相对「冷清」、「无统一收费标准」等问题，却无法逃避。
广东省药学门诊大多已实现收费，而全国多数药学门诊仍免费，或收费较少。
健康界登陆京医通发现，北京多数医院挂号系统开设有专门的「药学门诊」入口，多数医院挂号并不难，有充足号源；有些是每周固定时间开设门诊，「免费居多」。
论文《全国三甲医院药学门诊开设情况网上调查》结果显示，在开设有药学门诊的172家三甲医院中，21家医院的药学门诊不收取挂号费或诊疗费;
75家医院的药学门诊会收取相应的挂号费或诊疗费，其中首都医科大学附属朝阳医院的精准用药门诊收取100元诊疗费/次，其余专业药学门诊不收取费用;
深圳市中医院药物治疗管理门诊收取25元诊查费/次，其余专业药学门诊不收取费用。5家医院部分门诊收费情况尚不清楚。
其中有10家医院按出诊药师职称不同收费标准不同，其余医院药学门诊收费标准与当地/该医疗机构普通门诊收费标准相同。
76 家开设药学门诊的三甲医院通过网站和线上挂号系 统无法获知药学门诊收费信息。
由此可见，对于药学门诊，目前全国没有统一收费标准。
实际上，关于药学门诊要不要收费，怎么收费的问题，业内讨论已持续多年。
日前，国家卫健委发布的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》中，在谈到医疗服务价格改革时，明确提出要对药师服务价格进行探讨。
胡善联也指出，在现阶段患者对药师工作认知不深的情况下，药学门诊应先把手头工作做好，从行动上让患者明白「药师不只是发药」，体现出药师工作的技术含量，提升患者对药师的信任与认知后，再去从经济上呼吁。
不过，行业里总有拔尖的。据黄富宏透露，四川省人民医院药学部主任杨勇做的妊娠期用药门诊，成效较为显著，很多人慕名而去。据说杨勇的妊娠期用药门诊，一天有三四十挂号的患者，一个门诊号需要30分钟到一小时不等。
这为药学门诊未来能够收费释放了积极信号。
收费话题之余，谈到药学门诊「冷清」的问题，黄富宏向健康界解释，一是患者用药时，习惯性向处方医生问诊，不知道药学门诊是干什么的；二是部分药师的业务水平有限，通常将前来咨询用药的患者推给处方医生。
「几乎不创收」为何也力推？
需要指出的是，《通知》里明确规定药学门诊归门诊统一管理。但很明显，当收费都不确定时，更不用谈门诊创收。那么，从国家层面来讲，为何还要出台规范推广药学门诊？
「虽说不挣钱，但现在有政策推动这个事情，将来有可能将药学门诊纳入到医院的等级评审指标。」黄富宏解释，药学门诊中药师药物治疗管理服务，从患者用药安全、医院精细化运营、乃至整个中国卫生经济费用把控、减少浪费上，都将发挥作用。
康震也指出，药物数量以及使用在过去几十年已发生巨大变化，比如，药物本身的复杂性和特异性增加以及监测方式的改变；具备处方权的医务人员数量和类型变多，处方数量变多等都迫切需要建立一个以患者为中心的药物治疗管理服务门诊。
为了说明医生或药师对患者用药交代的重要性，康震向健康界分享了一个真实案例。
一位农村患者带孩子看病，医生给孩子开了VC泡腾片，从医生角度来讲，认为不用交代，也应该知道泡腾片是用来泡的，结果孩子因为直接口服，泡腾片遇水释放气体，孩子活活噎死了。
而这并非个例，研究表明，患者治疗过程中，因药物相关问题引起的发病率和死亡率所带来的费用高得惊人。美国一项研究数据显示，1997年这些费用就高达1360亿美金。分析原因，这其中，有30.6%是医师处方差错导致、33.3%属于患者用药依从性差以及22.2%来自药物治疗监测不到位。
谈及药物浪费，从药物经济学角度，胡善联告诉健康界，按照目前美国数据，大概有25%的医疗费用是浪费的，我国目前还没有相关数据，但实际肯定会存在浪费。目前，全国综合医院里，明确需要将药费指标控制在30%以下，但一些肿瘤医院，药品消耗可能要占到70～80%，那么医院怎么通过合理用药控制药品消耗是个关键。通过药师对整个诊疗环节用药的合理监测，稳定患者病情、减少挂号、用药量，提升治疗效果，这样将会很大程度上节省医保、整体医疗费用。
而现实整体医疗费用的上升，在康震看来，患者诊疗与监护无缝衔接的缺失是根源。
患者在医院与在家的治疗行为不同，在医院，患者的行为得到管理，回到家中，患者的行为会受到邻居经验、之前治疗方案的影响，导致患者不听从医生新的治疗方案，导致治疗效果不佳，最终患者再去医院挂号找医生。
这种无序的就诊行为，导致门诊与住院率较高。
其次，目前中国正处在老龄化不断加剧的社会。
老年人通常不止一种疾病，这种情况，需要挂不同门诊，药师即使做处方审核，也就单一处方审核，药学门诊的出现，这就有人对患者进行多处方整合。「可能一个处方没有问题，当多个处方同时应用在一个患者身上时，可能就没那么合理。」胡善联告诉健康界。
再者，医生圈流传一句话，「医生开处方是本分，患者吃不吃是缘分。」
患者入院前一个治疗方案，出院后又有一个治疗方案，患者出院后，没有人对其监督管理。一位医生告诉健康界，有些患者对邻居、七大姑八大姨的方子、推荐的药，谜之自信，甚至擅自更改处方。
药学门诊存在的理由不止如此，那么，回到上面的问题，药学门诊真「不挣钱」？
非也，眼光需放长远。
且不说一些已经成熟的药学门诊可以自带流量。依靠药师给医院带来的转诊、提升患者住院的流转率方面，效益巨大。
扬州家庭药师徐立梅告诉健康界，「我们现在成立的是社区家庭药师工作室，面对的更多是居家用药患者。我们与药学门诊相比，更准确的不是环境不同，而是执业地点不同，在医院的药学门诊，患者是主动来，而在社区的药师，会到患者家里，帮助患者做科学合理用药、生活习惯的指导。」
据徐立梅介绍，她之前服务过的一位患者，由于疾病发生了变化，徐立梅会根据患者目前的身体情况和疾病的变化程度，建议患者转诊到专科医院，让医生做一次复诊，根据疾病实际情况，调整新的用药方案。
大三甲损失3000万
DRG支付环境下，药学门诊怎么开？
据广东某三甲医院院长透露，取消药品加成后，医院损失3000万。
而这并非个例，「人满为患」的三级公立医院，并非想象中的暴利，很多医院还存在亏损。
2021年3月，根据国家卫健委发布的《2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》（以下简称《2019年通报》），2019年三级公立医院医疗亏损率虽同比减少4.77个百分点，但2019年仍有17.6%的三级医院在亏损。
新医改前，药品一直是医院高收益项目，取消药品加成后，在财政之外的其他补偿方式未成熟之际，医院提升自身精细化运营才是王道。
当前DRG支付环境下，想要提高DRG权重系数，就要提升医院精细化运营能力。
而降低药品、耗材等费用消耗；缩短患者平均住院时间；减少患者均次住院费；控制疾病治疗中出现的并发症和合并症；减少出院30天的再入院等都是影响DRG数据的因素。
医院角度讲，药学门诊或将助力其提升精细化运营。
药学门诊对患者，特别是慢病患有并发症的患者，入院前，对其疾病史、用药史信息的收集与梳理后，将信息提供给医生，医生就能较高效作出诊断，从而提升诊疗效率与效果。
据郑志华介绍，不同于内科医生对用药比较了解，外科医生手术较多，在合理用药上，没有内科医生娴熟，外科药师可以通过与外科团队打配合，提升手术患者出院率，缩短患者平均住院时间。术后，药学门诊进行随访以及用药指导，治疗效果好了，既提升患者对医院的信任度与依从性，对患者的心理健康，也是种良性循环。
值得思考的是，患者的用药监测、随访等问题，为什么医生不能跟进？
「这里面考虑到分工与时间的问题，医生整体问诊时间较短，根本发现不了很多慢病的问题，而这些恰恰是合理用药的问题。」康震表示。
如果每次药学服务按照20～30分钟，首次可能需要一个小时计算，门诊服务可能会出现等号、排队等现象，一个主任药师一天可能只能看十几二十几个病人。
那么，药学门诊到底放在哪里更合适，医院还是社区？
如果从对慢病管理、诊疗后随访来看，用家庭药师徐立梅的话来说，家庭药师与药学门诊的药师，只是执业地点的不同，同样发挥药学服务、药物治疗管理的作用。
值得一提的是，《通知》中的5项规范，其中一条就是对「居家服务」规范。
总的来说，药学门诊服务规范的推行，明确药师、药学门诊职责之余，这个看似「不创收」的部门，当走进患者整个诊疗流程，或将对患者用药依从性、医保控费、医院精细化运营、药物治疗管理等产生不小的作用。
那么，药学门诊、药师的春天要来了吗？
（注：实习生黄熙凯对本文亦有贡献）
来源：健康界
作者：罗春昊
如果觉得《国家卫健委首次出台规范（这个「不创收」的门诊缘何大力推广）》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！