「以案说医」陈镜合：越鞠丸合枳实薤白桂枝汤加减治疗心悸案

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▲陈镜合 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院主任中医师，2007年9月人事部、卫生部、國家中医药管理局授予全国老中医药专家。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

李某某，男性，67岁，2006年12月11日初诊。

【发病过程】

自诉4年前出现阵发性心悸胸闷，有濒死感，当时到医院急诊，心电图示：快速型心房纤颤，心肌缺血；诊断为冠状动脉硬化性心脏病，心律失常。以后每遇劳累、情绪激动易诱发，发作轻时自服心律平可缓解。1周前因天冷受凉后觉胸闷，清晨4时出现胸及肩背、胃腕疼痛，含服硝酸甘油后疼痛缓解，即到外院急诊。

【首诊证候】

主诉：发作性心悸胸闷4年，加重1周。

刻诊：每天凌晨胸痛胸闷，肩背痛，脘胀、嗳气，得暖则舒；伴心悸、乏力、气短，四肢欠温，夜寐不安，纳可，二便正常。

体查：查见BP140/70mmHg，心肺听诊未见明显异常，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。患者拒绝住院治疗。

查心电图示：窦性心律，心肌劳损。予鲁南欣康20mg口服，每日2次；复方丹参滴丸10粒口服，一天三次。服药后症状稍减。

【辨证论治】

中医诊断：心悸。

辨证论治：结合症状，考虑为气机不畅，寒邪闭阻心脉的胸痹心痛病及心胃痛病。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》有云：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”，故当行气解郁，通畅气机，同时温通心脉，方以越鞠丸合枳实薤白桂枝汤加减。处方如下：

川芎12g、神曲15g、三七10g、苍术10g、香附10g、党参30g、栀子10g、薤白15g、桂枝12g、枳壳10g、太子参20g。

先予7剂治疗，另予开心片口服，每次5片，每天三次。西医方面，继续加强抗缺血治疗，予加用阿司匹林、倍他乐克口服，嘱如有不适及时门诊随访。

【随诊过程】

二诊：2006年12月18日

服药后症状消失，近一周未再就诊。今日症状复发，凌晨胸闷心悸，背疼。自服速效救心丸、硝酸甘油、心律平后好转。来诊述胸已不痛，但憋闷难忍，畏寒明显，得暖则舒；舌质淡红，苔薄黄，脉沉细无力。治拟温通心阳、化痰通络，方用黄芪桂枝五物汤加瓜萎、薤白。处方如下：

桂枝10g、黄芪30g、白芍10g、党参30g、川芎12g、炙甘草5g、枳壳10g、薤白15g、瓜萎仁15g、白蔻仁10g(后下)。

本次予14剂，继予开心片及西药口服，用法同前。

三诊：2007年1月18日

诉无胸痛，胸闷好转，心悸时作，现诉胃脘不适伴泛酸嗳气，嗳气则舒；舌质暗淡，苔白中厚腻，脉细滑。电子胃镜检查未见异常。病机未变，仍宗原法，加温中和胃、理气制酸之品，予陈夏六君汤合乌贝散加减。处方如下：

党参15g、陈皮5g、桂枝12g、白术10g、茯苓10g、薤白15g、炙甘草6g、厚朴10g、白蔻仁10g(后下)、浙贝母10g、法夏10g、海螵蛸20g。

本次再予14剂，另予开心片口服，5片/次， 一天三次。

四诊：2007年2月2日

本次诉无胸痛，但仍有双肩疼痛，程度较前明显减轻；昨吃开心果等食物后觉胃脘不适，腹胀，嗳气甚；查见舌质暗淡，苔薄白，脉滑细。考虑食滞气郁，治以健脾消食，行气宣痹止痛，上方加瓜萎薤白半夏汤7剂。处方如下：

党参15g、白术10g、神曲20g、甘草6g、陈皮5g、法半夏10g、薤白15g、丹参30g、瓜萎仁10g、川芎15g、茯苓10g、海螵蛸20g。

继予开心片口服，定期门诊随访，患者上症稳定。

注：陈教授认为，同一疾病在不同阶段要根据证型灵活使用不同方剂，要“知犯何逆，随证治之”，活用经方。如本案中，黄芪桂枝五物汤本用治“外证身体不仁”之血痹重证，但参考血痹的总病机为营卫气血不足，卫阳虚弱，血行涩滞，患者二诊时出现胸闷不痛、畏寒明显，符合黄芪桂枝五物汤温通卫阳，散寒除痹的适应证，故虽无身体麻木，亦可借用之治疗胸痹，疗效满意。

【按语】

冠心病是指因冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。根据相关的临床表现，本病属中医“胸痹”、“厥心痛”、“真心痛”、“心悸”等范畴。本病以胸闷、胸痛，心慌、心悸为主要症状，兼症繁多，传统中医治疗多从瘀、痰、寒、虚等方面着手。

陈教授认为冠心病的治疗一定要中西结合，特别是近年来西医对冠心病的循证研究很深入，从口服药物到心导管介入（PCI）治疗，均更新了有关的诊疗指南，大大提高临床的规范性和可操作性，这对改善冠心病的预后有了很大意义，因此中医治疗上应予充分肯定并吸收、利用这些先进技术，在此基础上结合辨证用药，常可提高整体疗效，减少药物不良反应，降低PCI术后再狭窄的发生率。在对冠心病中医证候研究上，陈教授根据多年临床观察，发现不少冠心病患者有情志不遂病史，且情绪波动常常是病情变化的诱因，因此认为”郁”是冠心病发病及病情转化的关键因素。

心主血脉，血脉的通畅，“血非气不运”，血的正常运行，离不开气机的调达，肝主疏泄，调畅气机，若肝气疏泄不畅，肝气郁结，甚者郁而化火，肝气上逆，气血不畅，心脉挛急或闭塞而发病。故认为冠心病的病位多在心、肝，两者可以互相影响，肝疏泄不及，不通则痛，可在肝胆经和心经循行部位同时出现疼痛。“郁”不仅是气郁，可以是痰、湿、火、血、食郁等，正如朱震亨曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”，而且木火相生，因此，陈教授主张心病治肝，以疏肝解郁为治疗大法，自拟开心方，方由越鞠丸合失笑散加减组成，具有除痰理气开郁、通阳导滞逐瘀的作用。临床和实验均证明，该方药具有显著的抗心肌缺血和缓解冠心病心绞痛作用，可降低血液粘滞度和血小板聚集率，纠正TXA2/PGI2失衡，消除自由基，减轻脂质过氧化反应，疗效机理可能与提高血清NO浓度，阻断ET释放有关。

临床上若患者肝郁症状明显，如表现为郁郁寡欢，善太息，胸闷不舒等，则以柴胡疏肝散加减疏肝解郁行气，若伴有明显脾胃见证者则易以逍遥散加减，若胸胁闷痛，伴四肢不温等阳郁厥逆者则以四逆散加减疏肝解郁。阳虚者，则加用黄芪桂枝五物汤以益气温阳，甚者可用桂枝人参汤或宣阳散结方加减治疗（桂枝、瓜蒌、附子、薤白、三七、甘草等组成）。陈教授认为，心为一身之大阳，阳虚在冠心病的发病中有重要地位，故对于正气不足之冠心病病人，尤应其重视“温通心阳”法在该病的应用，因此桂枝作为温通心阳的代表药物经常出现在陈教授的处方之中。

在治疗上，陈教授强调对心胃痛症的认识，该种患者临床表现为胸痛或疼引肩背，并有腹胀、嗳气、纳呆、胃中嘈杂或伴见烧灼感等脾胃失调兼证的特征，是常需与胸痹心痛病相鉴别的一种见症，该病实为脾胃属疾病，类似西医“返流性食管炎”。治疗上需注意调畅气机。因胃心痛的病机与气逆有关，正如《灵枢·经别》曰：“足阳明之正，属胃，散之脾，上通于心”；《外台秘要·心痛方八首》曰：“诸眩虚受病，气乘于心者，亦令心痛……足太阴为脾之经，与胃合，足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛。其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。”，陈师在临证上面对此种患者在用药上常注意加用调理肠胃的常用药对如白蔻仁、砂仁、木香等，每获良效。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：广东省中医药局】

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