红外热成像对子午流注合辨证取穴火针治疗风湿性多肌痛疗效评价

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在社区卫生服务中，有较多风湿性多肌痛（polymyalgiarheumatica,PMR）患者就诊，主诉颈部或肩胛部、骨盆部的肌肉疼痛及僵硬，常被误诊为肌筋膜炎，其病势缠绵，病情反复，影响患者的生存质量。肾上腺皮质激素对部分患者有效，但不良反应大。子午流注针法运用广泛，有报道其治疗类风湿关节炎有疗效，但未见报道子午流注火针疗法治疗PMR。目前，对PMR疗效的评价缺乏直接、简便、客观的指标。研究子午流注合辨证取穴火针治疗PMR的疗效、安全性，探讨应用红外热成像仪评价其临床疗效的可行性，为在社区医疗中寻找更有效的外治法意义重大。

1临床资料

1.1 一般资料

选取2017年10月至2019年10月在中心门诊就诊的PMR患者90例，随机分为治疗组、对照1组、对照2组，每组30例。治疗组男6例，女24例；年龄51～78岁，平均（56.92±7.23）岁；病程4～29个月，平均（23.24±6.13）个月。

对照1组男7例，女23例；年龄54～74岁，平均（55.47±8.47）岁；病程5～26个月，平均（22.56±6.33）个月。对照2组男6例，女24例；年龄52～77岁，平均（55.35±7.34）岁；病程3～24个月，平均（23.12±5.84）个月。3组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

按照1990年美国风湿病学会（ACR）制定的PMR诊断标准：①发病年龄>50岁；②颈部肌肉、肩胛带肌肉或骨盆带肌肉出现2处以上疼痛和晨僵，病程持续1周以上；③实验室检查显示有全身性反应依据；④受影响肌肉无红、肿、热，亦无肌力减退或肌萎缩；⑤排除类似PMR表现的其他疾病；⑥对小剂量糖皮质激素（相当于醋酸泼尼松15mg·d-1）反应良好。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②接受约定的火针、口服药物治疗，依从性好；③自愿且签署知情同意书。

1.4 排除标准

①有造血系统受损害（如白细胞<3.0×109·L-1，中性粒细胞<1.5×109·L-1，血小板<100×109·L-1）者；②有心功能不全，脑、肾、肝等脏器损害者；③并发巨细胞动脉炎或精神病患者；④无法判定疗效及安全性者。

2方法

2.1治疗方法

2.1.1治疗组采用子午流注联合辨证取穴火针治疗。取穴：采用高等中医院校教材《针灸治疗学》，子午流注纳甲法择时选穴，关键是选择天干地支计算方法，以北京时间为准。为方便治疗，建议患者辰时来治疗。依据纳甲选穴法，如果甲已日必须选择商丘、支沟穴，如果乙庚日必选阳溪、商阳穴，如果丙辛日必选然谷、阴谷穴，如果丁壬日供选侠溪、阳陵泉穴。辨证取穴：局部肌痛者以阿是穴为主，配合夹脊穴；颈、肩、背肌群累及者取大椎穴及颈胸夹脊；腰部、骨盆带肌累及者，取腰骶夹脊穴；风寒甚者，配风池、肾俞、风门等穴；风湿甚者，常选膈俞、足三里等穴。

操作：针前碘伏消毒穴位，点燃乙醇灯，持火针烧至针尖通红，准确针刺穴位，刺入深度0.3～0.5寸，迅速将针拔出。出针后，用棉球按压针孔，防止出血；涂上一层京万红，防止烫伤。火针治疗每2日1次。每次火针治疗时，取子午流注穴位2个，辨证取穴交替取5个，共7穴。治疗期间嘱患者避免过度劳累，注意保暖。

2.1.2对照1组单纯采用辨证取穴火针治疗，方法同治疗组中辨证取穴法。每2日1次，每次火针治疗时，辨证取穴交替取5个。

2.1.3对照2组口服醋酸泼尼松片每次10mg，每日1次。3组均以4周为1个疗程。中间休息3d，继续第2个疗程。2个疗程后判定疗效。

2.2观察指标

观察3组患者治疗前后痛区与非痛区红外热成像，并记录痛区与非痛区的温差（△T=T非痛区-T痛区）。观察3组患者治疗前后疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、晨僵时间、上肢失举度等。治疗前后检测患者红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）。约定随访时进行详实体格检查和血、尿常规检查。观察患者治疗全程的不良反应。

2.3检测仪器红外热成像检查仪器为非制冷医用红外热成像仪。该仪器采用非致冷焦平面红外探测技术。检测室内面积约1.5m×5m，室温控制在22～27℃，保持室内空气稳定无对流，湿度为40%～60%。受试者检查前24h忌食辛辣刺激类食物；检查前4h不能做剧烈运动，不能做针灸、按摩、熏药等理疗；检查前2h不能洗手、洗脸等；受试者需入室静息10～15min，如有汗应擦干；在休息待检期间以及检查期间不能摩擦、按压、抓挠身体部位；受试者检查时，需要去掉身上所有衣物以及各种配饰（如项链、手镯、眼镜、手表等）。

2.4疗效评定标准

按照《中药新药临床研究指导原则（试行）》中疗效评定标准。痊愈：无肌肉疼痛、僵硬，无关节疼痛、活动受限，炎症指标正常，医师与患者评估病情明显改善，检测指标整体改善率≥80%。显效：炎症指标及肌肉疼痛、僵硬等检测指标整体改善率60%～＜80%，医师与患者评估病情改善。有效：炎症指标及肌肉疼痛、僵硬等检测指标整体改善率为30%～＜60%，医师与患者评估对病情有一定的改善。无效：炎症指标及肌肉疼痛、僵硬等检测指标整体改善率<30%，医师与患者评估无病情改善。

2.5统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3结果

3.13组患者临床疗效比较

治疗组总有效率优于对照1组、对照2组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3.23组患者治疗前后VAS评分、晨僵时间、上肢失举度、ESR、CRP比较治疗后，3组VAS评分、晨僵时间、上肢失举度、ESR、CRP等较治疗前均有明显改善（P<0.05）；且治疗组下降程度优于对照1组、对照2组（P<0.05）。见表2。

3.33组患者治疗前后红外热成像图痛区温度、非痛区温度及温差比较治疗后，3组痛区红外热成像图温度显著上升，痛区与非痛区的温差均显著下降，治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组与对照1组、对照2组温差改善值比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3.4红外热成像图数据与临床综合疗效相关性分析

红外热成像图数据与临床综合疗效具有显著相关性（Spearman相关系数=0.937，P=0.000），提示红外热成像数据能反映临床疗效评价，存在正相关。见表4。

3.5不良反应

治疗组2例（6.67%）发生不良反应，其中1例为皮炎改变，出现丘疹、瘙痒，1例毛细血管破裂，表现为皮下出血点；对照1组1例（3.33%）发生不良反应，皮肤烫伤出现小水泡；对照2组6例（20.00%）发生不良反应，其中5例胃脘部疼痛、心悸，1例血清胆红素升高。

4讨论

PMR属中医学“肌痹”范畴，年老体虚，风寒湿邪乘虚而入，经络痹阻，不通则痛，久病难愈；强调“寒邪、血瘀”为关键病因，治宜温经祛寒，活血止痛。中医治法较多，如中药汤剂、中成药、理疗、蜂针等，文献报道这些治法均有一定的疗效。然而，中药治疗起效缓慢，蜂针虽有疗效，但容易过敏。对各种中医治法治疗PMR临床疗效的评价更是缺少客观化和标准化，致使无一治法得以推广。

火针是针刺与温灸紧密结合，《灵枢·经筋》载有“焠刺者，刺寒急也”，火针治疗寒痹每起沉疴，具有温通经络、祛风除湿、活血化瘀、消肿止痛之功。火针火力的温热刺激，使患部毛细血管扩张，加大微循环血流动力，有助清除病理产物及炎症物质；火针的针刺与温灸效应，能够持续祛寒活血，长时缓解晨僵与疼痛，其他疗法尚不能替代。但对病程久、长期服用激素的PMR患者常规辨证取穴火针疗效仍欠佳。子午流注针法遵循经络气血盛衰与穴位开阖的规律，是按日按时取穴的治疗方法，针灸施治部位与时机融为一体，提高疗效。子午流注学说阐明人体气血是有规律地出现周期性盛衰变化，当开穴时，气血灌注于该穴，其功能旺盛，此时针刺可使气血畅通，经脉得养，易于祛邪，提高疗效，事半功倍。

本研究显示，子午流注配合辨证取穴火针疗法治疗PMR的疗效明显优于单纯辨证取穴火针法，改善患者肌肉疼痛、僵硬亦明显优于醋酸泼尼松治疗。由此可见，子午流注火针法治疗PMR有积极的推广价值。红外热成像诊断技术是通过接收人体辐射的红外线，采用影像光学及计算技术处理，以图像色彩及体温数据显示人体各部位分布特征。人体温度某处改变，即表示该处疾病的产生，与周围组织相比，病变组织皮肤温度可升高或降低。有研究提示，红外热成像图分布具有规律性，健康人群正常组织分布为匀称的浅红色或浅黄色或浅绿色图，以浅绿色多见，温度较均匀分布，很少出现高低温分布；湿寒患者有区域出现深蓝色寒冷图，痛区与非痛区温差较大。

本研究表明，子午流注配合辨证取穴火针能明显改善PMR的痛区红外热成像图，由蓝色变为浅黄绿色，能显著提升痛区的皮肤温度，与文献报道一致，其疗效优于辨证取穴火针和口服醋酸泼尼松。PMR临床上仅以主观感觉“疼痛”“晨僵”为主要表现，缺乏客观检查和疗效评定指标。本研究显示，红外热成像图数据与临床综合疗效具有显著相关性，提示红外热成像数据能反映临床疗效评价。红外热成像灵敏、可靠、客观反映PMR患者治疗前后疼痛程度、范围，使难以客观评价的问题迎刃而解，对追踪观察有重要的指导作用，是施治后疗效评价的简便客观指标。

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