你真的懂自身免疫病 痛风（脊柱关节炎吗 一起来了解风湿病）

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作者：MED24

我国风湿病患者超过了2亿，但仅有一少部分接受了规范的诊疗，很多患者不仅求医无门，也缺乏正确的疾病知识，导致病情被耽误，造成残疾或死亡。著名风湿专家，中山大学附属三院的古洁若教授一直致力于风湿病的规范诊疗，本期MED24她将从风湿病中的几大代表疾病说起，带我们走进风湿的前沿和热点。

风湿病，概念要弄清

在传统观念里，风湿病（rheumatic diseases）是「风寒湿邪」入侵机体导致的疾病。

在现代医学中，风湿病没有统一的定义，广义上它是一类复杂疾病的统称，凡是引起骨关节，肌肉疼痛的疾病都可以归属在风湿病的范畴。感染、免疫、代谢、内分、遗传、肿瘤等等多种原因都可以引发相关疾病。

图：常见的十大类风湿病

虽然风湿病总是在骨关节周围发病，但随着疾病的进展，病变会逐渐累积到全身多种器官，如：肾、心脏等等，导致器官功能的损害。长期以来，风湿病复杂而又迁延不愈，被称为「不死的癌症」。近年来医学的发展和新技术的应用，它神秘的面纱正逐渐被揭开，人们认识到风湿病是可以良好控制的慢性疾病。

误区一：自身抗体阳性=自身免疫性疾病？

风湿病的病因中，很大一部分与自身的免疫紊乱相关。当免疫系统针对自身组织器官或者细胞产生不应该发生的争斗，就会导致自身免疫性疾病（autoimmune disease，AID）。

图：自身免疫性疾病的种类

争斗的产物就是「自身抗体」，每种AID都具有特征性的自身抗体谱。

图：类风湿关节炎（RA）的自身抗体谱

是不是发现了自身抗体阳性，就意味着患了自身免疫性疾病？

不一定。

例如，类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）中的自身抗体——类风湿因子（RF），在很多非自身免疫性疾病，如：感染性肺炎、病毒性乙肝，甚至正常人中也会出现阳性。

因此，抗体对于疾病诊断的特异性并非百分百的，需要专业的风湿免疫科医生来综合判断。

在不同的健康阶段，自身抗体的检测有不同的含义和临床的价值，不仅可用于早期诊断，还可用来预测发病风险。

例如，在RA发病前几年，另一种自身抗体抗环瓜氨酸肽抗体（anti-citrullinated protein antibodies, ACPA）会持续升高，可作为疾病预警的一个重要标志物。

>>>>是致病因子，也是突破口

长期以来，自身免疫性疾病中的一大难题——系统性红斑狼疮（SLE）的发病机制一直不为人知。

2018年，北京大学人民医院栗占国教授团队及清华大学刘万里教授团队，突破性地发现了SLE的一个变异分子，可以促进B细胞分泌多种自身抗体，这一发现为系统性红斑狼疮提供了治疗的潜在靶点。

为了突破这些自身免疫相关疾病，科学家们不断进行研究，为的就是找到关键性的变异，也许有一天，可以直接从基因层面上进行治疗。

误区二：高尿酸血症/痛风没什么大不了？

>>>>发病率最高，90%以上患者不去治病

风湿病中，发病率最高的病是高尿酸血症（Hyperuricemia，HUA）/痛风（metabolic arthritis）。我国HUA患者已经达到1.7亿，而且患病率在迅速增高，仅在广东省，2016年7万多人的调查数据显示，10个人中就有3个血尿酸超标。

但是，90%以上的高尿酸血症患者并没有去医院就诊，即使已经达到了痛风的诊断标准，尤其是没有关节痛的持续高尿酸患者，更不去关注愈后如何。

事实上，高尿酸血症已经被证实是多种心血管危险因素及相关疾病（痛风、代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。如果不进行规范的治疗，痛风患者在3-5年就会出现相关的合并症，造成15到20年的过早死亡。

为了规范痛风的疾病管理，2016年11月，中华医学会风湿病学分会在曾小峰教授引领下，发布了《2016 中国痛风诊疗指南》，从诊断，到治疗，到随访，为痛风提供了规范化临床指导，让基层患者避免误诊误治，走一些弯路。

图：指南12 条推荐意见

>>>>疾病随访，记住三个关键值

以高血压和糖尿病的健康管理为典范，「血压控制在140/90，血糖控制在7以下」，已经为普通人所熟知，相比之下，血尿酸的控制水平并不广为人知。

古洁若教授强调，420μmol/L是尿酸的饱和浓度，但是治疗的达标水平不是低于420μmol/L，而是需要保持在300~360μmol/L以下。

这是因为在300~360和420之间，内环境的不稳定因素还没有完全消除，仍然有可能形成尿酸结晶。只有持续的稳定，才能实现良好的疾病控制。

误区三：强直性脊柱炎（AS）是基因在作祟吗？

>>>>内因：与多个易感基因有关

脊柱关节炎（spondyloarthritis，SpA）是风湿病中一类独立的疾病，具有特定的病理生理、临床、放射学和遗传特征，包括了强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、反应性关节炎（rReA）、银屑病关节炎（PsA）、炎症性肠病性关节炎（IBD）等。

图：强直性脊柱炎（AS）的“家谱”

遗传在sPA的发病中发挥了关键作用：sPA与HLA-B27基因有很强的相关性。例如，在强柱患者中，HLA-B27基因阳性率高达90%以上。但HLA基因并不是唯一的影响因素，AS中，已经确定正常人与病人之间有显著差别的易感基因接近50个。

然而，sPA不是一生下来就患病，大部分携带易感基因的患者到了十几二十岁才会发病，这是因为还需要一定时间的外因刺激。

>>>> 外因：与肠道菌群有关

除了传统的生活方式因素，最近几年研究人员发现，人体最大免疫器官——肠粘膜是很多自身免疫性疾病和其他疾病的启发部位。

在系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等患者的肠道中，都发现有异常的致病菌以及益生菌不平衡的状态。

图：AS 的病因学进展：微生物群假说

这些研究的进展让我们看到了未来治疗AS的新希望，从末端的致炎因子，到现在火热的免疫细胞治疗，未来的疫苗研发，都值得关注和期待。

编辑 | 书怡

视频 | 南京广电

终审 | L10

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