治疗哮喘的吸入性糖皮质激素（竟然有这些副作用）

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吸入性糖皮质激素，也被称为吸入性皮质类固醇，它的不良反应比口服糖皮质激素小，被广泛用于治疗哮喘和慢性阻塞性肺疾病。然而，长期使用可能会给人带来局部和全身的副作用。

今天将介绍这些副作用，为大家解开疑惑与担忧。

01 局部副作用

发音障碍

发音障碍 — 发音障碍(声音嘶哑)是使用吸入性糖皮质激素的患者中一种常见主诉。报道的发生率为1%-60%不等，这取决于患者人群、装置、剂量、观察期长度及数据收集方式。

MDI装置联合储雾器有时可减少发音障碍，但结果存在差异。布地奈德干粉吸入器引发发音障碍的风险可能比CFC-MDI或氟替卡松DPI低，但难以对药物、剂量和设备进行比较。一项研究纳入了使用氟替卡松DPI的患者，发现发音障碍的总体发生率为20%，在65岁以上女性患者中的发生率为36%。

吸入性糖皮质激素相关发音障碍的产生机制可能包括如喉部肌肉肌病(表现为声带内收时关闭不全或弓形弯曲)、黏膜刺激和喉假丝酵母菌病等因素。当停止治疗时，肌病或黏膜刺激所致的发音障碍是可逆的 。

尽管发音障碍对于许多患者并无大碍，但是它对于歌手和讲师而言可能会是致失能性的。

局部假丝酵母菌病

局部假丝酵母菌病 — 一些患者可能发生口咽部假丝酵母菌病(鹅口疮)，尤其是老年患者、同时使用口服糖皮质激素或抗生素的患者、吸入大剂量糖皮质激素或吸入次数超过一日2次的患者。

一项实验发现ICS使用者发生口咽部假丝酵母菌病的风险相对于安慰剂使用者有所升高。

对于使用MDI的患者，大容量储雾器通过减少药物在口咽部的沉积量有可能起到防止发生鹅口疮的作用。另外，在使用所有类型的ICS后用水漱口和漱咽喉并吐出漱口水是有预防作用的。

喉部假丝酵母菌病是ICS的一种少见并发症，但已在高达15%的陈诉ICS治疗期间有发音障碍的患者中报道该病，其表现为发音障碍并且有时有咽喉痛。

病例报告也表明，一些使用大剂量ICS的患者发生了食管假丝酵母菌病。

其他局部副作用

接触性超敏反应 — 偶有ICS(特别是布地奈德)引起变应性接触性皮炎的报道。通常观察到在口、鼻孔或眼周围有红斑性湿疹样皮疹。其通常累及应用吸入性糖皮质激素的患者，但是接受这些药物的个体在职业性接触性超敏反应的情况下也会受累。

可通过斑贴试验确认诊断；大多数对布地奈德过敏的患者可通过换用与布地奈德无交叉反应的另一种吸入性糖皮质激素进行处理，例如换用倍氯米松、莫米松或氟替卡松。

其他 — 经MDI给予ICS时可能出现咳嗽和咽喉刺激，有时伴有反射性支气管收缩。但与之前的CFC 制剂相比，使用HFA-MDI时这些情况相对少见。极少数乳类敏感患者对DPI制剂中的乳糖沾染的乳蛋白发生了反应。

ICS的其他少见局部并发症包括口周皮炎、舌肥大以及口渴感增加。

02 全身不良反应

肾上腺抑制

肾上腺抑制 — 全身性应用糖皮质激素会通过减少促肾上腺皮质激素的产生而抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，而这会减少肾上腺分泌的皮质醇。HPA轴受抑制的程度取决于所给予糖皮质激素的剂量、持续时间、频率和时机。

ICS治疗导致患者出现症状性肾上腺抑制或急性肾上腺危象的风险较小，尤其是所用剂量在推荐范围内时。

儿童和青少年

儿童和青少年 — 美国儿科内分泌学会药物和治疗委员会发布了关于长期应用ICS的儿童发生肾上腺皮质功能减退症的指南。指南推荐高度警惕肾上腺皮质功能减退症，因为虽然很罕见，但确有报道称接受ICS的儿童发生了具有临床意义的急性肾上腺皮质功能减退症。

因此，长期应用ICS(如，>6个月)并存在提示肾上腺皮质功能减退症症状的儿童和青少年，应进行针对肾上腺皮质功能减退症的检查；此类症状包括低血糖、神志改变、疲劳、乏力、厌食、类库欣特征、生长障碍或体重减轻。对于出现低血糖、神志改变或低血压的患者，应立即评估其是否为肾上腺危象，如果需要，使用应激剂量的糖皮质激素进行假定性治疗。

指南还建议对高风险的无症状儿童和青少年进行筛查，高风险的定义为每日使用大剂量ICS，尤其是BMI较低者。

骨骼影响 — ICS的潜在骨骼影响包括使儿童生长减速，以及使成人及儿童发生骨质疏松的风险升高。

生长减速 — 尽管人们担忧ICS可能与儿童生长速度减慢有关，但从研究来看，ICS对成年身高的影响似乎较小。哮喘本身(与其他慢性病一样)与生长速度减慢有关，这在重症疾病中 为显著。然而，哮喘也与青春期发动延迟相关，所以哮喘儿童可能在更长的一段时间内持续生长。需要进行进一步的调查，以确定不同ICS是否对生长有不同影响，以及更好地确定ICS 对成年身高的长期影响。

03 减少副作用的措施

●降阶梯治疗，降至能够维持症状控制的可能的低ICS剂量

●优化ICS治疗的依从性以维持疾病控制

●优化给药：使用储雾器加MDI装置，年幼儿童使用储雾器、面罩加MDI装置

●建议患者在使用所有ICS后含漱口咽部并吐掉漱口水

●评估并治疗哮喘或COPD的并发特征

●在需要时根据指南添加长效支气管扩张药

●尽量利用非药物治疗(例如，避免诱发因素、接种抗呼吸道感染的疫苗)

储雾器和单向阀储雾罐 — 应努力优化药物向肺部的递送，增强治疗作用，以及减少对治疗无帮助的口腔沉积。如果每剂中能到达肺部的部分更大，那么维持哮喘控制所需的总药量将会减少，从而降低全身副作用的风险。

储雾器和单向阀储雾罐与MDI一起使用，旨在改善向下呼吸道的药物递送和减少上呼吸道的沉积。

MDI与大容量储雾器一起使用可使到达肺部的药量增加至大约20%。虽然增加经肺吸收的药物比例意味着给予的剂量中更多的药物逃过了首过代谢并直接进入体循环，但这可以被所需总药量减少抵消。

药物相互作用 — 临床医生在联合使用大剂量克拉霉素、伊曲康唑和利托那韦时应谨慎，因为这些药物可能增强ICS的全身性作用。

资料来源：UpTodate

图源：unsplash

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