急性冠脉综合征合并慢性肾脏病 治疗方案如何调整（｜纯干货）

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慢性肾脏病（CKD）是全球日益流行的疾病，且与心血管疾病（CVD）密切相关，CKD增加心血管事件和死亡风险。

在急性冠状动脉综合征（ACS）基础上合并CKD，既增加ACS患者缺血风险，同时也增加出血风险，给临床治疗带来巨大挑战

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5月30日，在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021），上海交通大学医学院附属瑞金医院张瑞岩教授就“ACS患者合并肾功能不全的临床对策”进行了分享。

ACS合并CKD概述

心肾疾病有共同的通路。某些危险因素引起体内氧化应激、炎症反应，导致早期组织或内皮损伤，进而形成动脉粥样硬化。众所周知，动脉粥样硬化是一种全身性疾病，可引起卒中、心梗、肾衰、高血压、周围动脉病等一系列疾病，使靶器官受损/衰竭，最终导致死亡。

1.心血管疾病患者中CKD发病率高

2012年一项包括中国13个省份的横断面研究显示，CKD成人患者约1.195亿，疾病知晓率仅12.5%。CKD与心血管疾病并行并存，2008年的TNT研究显示，稳定型冠心病患者（n=10001）中，CKD发生率为32%。

另有一项回顾性分析显示，接受过介入治疗的ACS患者（n=3589）中，CKD发生率更高，达到63.1%。美国国家肾脏基金会（NKF）报告指出，CKD患者心血管死亡风险是普通人群的10-30倍，10年冠心病风险＞20%，且CKD远在进展为终末期肾病（ESRD）前通常已合并心血管疾病。

2.合并CKD患者预后差

CKD显著增加ACS患者不良心血管事件的发生风险。NCDR ACTION研究显示，无论是STEMI还是NSTEMI，随着CKD严重程度增加，患者院内死亡率均升高。TRILOGY-ACS研究显示了同样的结果，合并CKD的ACS患者预后差，不良心血管事件（24个月内心血管死亡、梗死、或卒中）发生率随肾脏疾病进展而升高。

瑞金医院研究人员对1059例CKD患者也进行了调查，结果显示，CKD是预测冠状动脉病变的独立危险因子。对其中889例CKD患者的分析显示，肾功能是冠状动脉病变严重程度的独立危险因子。从随访情况来看，1012例CKD患者的心血管事件发生率与血清肌酐清除率呈线性关系，肾功能越差，心血管发生风险越高。

ACS合并CKD的临床对策

1.介入：造影剂肾病（CIN）

CKD患者使用造影剂将增加造影剂肾病的发生风险。术前需通过计算预估肾小球滤过率（eGFR）来评估造影剂肾病风险，重点关注eGFR 30-59ml/min/1.73m的患者，建议停用非甾体抗炎药（NSAIDs）、二甲双胍等药物，同时给予静脉补液、扩容等，于24-72小时复查肌酐。

另外，评估造影剂肾病风险还可通过计算危险因素评分，包括血压过低、主动脉内球囊反搏、充血性心衰、年龄＞75岁、贫血、糖尿病、造影剂用量、血清肌酐＞1.5mg/dl、eGFR＜60ml/min/1.73m。危险评分越高，造影剂肾病风险越大。

2016年中国PCI指南对预防造影剂肾病给出了指导意见，推荐等渗盐水水化，应用等渗或低渗对比剂（＜350ml或＜4ml/kg或对比剂总量/eGFR＜3.4），以及他汀治疗。2018年欧洲心脏病学会（ECS）心肌血运重建指南同样强调控制对比剂使用量，推荐高剂量他汀预治疗，使用等渗盐水水化，不推荐预防性血透。

2.抗栓：缺血出血风险平衡

众所周知，CKD相关的高血小板反应性、系统炎症、氧化应激、促凝状态可导致缺血事件发生，因此，在抗栓策略中，平衡缺血出血风险尤为重要。CKD与ACS患者院内出血显著相关，CKD是ACS患者院内大出血的强预测因子，且eGFR下降是增加ACS-PCI患者院内出血风险的危险因素。临床上可应用CRUSADE评分评估PCI出血风险，尤其是CKD老年患者。

减少出血的策略包括个体化确定出血风险（如年龄、性别、体重、肌酐清除率、出血史等过），合理使用抗栓药物，根据年龄及肾功能使用最低有效剂量，尤其是联合用药。若无明确的适应证，应避免联用抗栓药。可优先采用桡动脉穿刺，其次为股动脉穿刺，或使用闭合装置。

临床上，抗栓治疗方案多数时候需进行调整，需根据肾功能水平和活化部分凝血活酶时间（APTT）适当减少普通肝素用量。低分子肝素一般无需调整剂量，但当eGFR＜30ml/min/1.73m时需减量。血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂则必须根据肾功能水平严格调整剂量。目前仍无临床试验证实增加抗血小板药物剂量可改善这类患者的预后。透析治疗可能增加抗栓药物的排出，但目前尚无证据表明需要对终末期肾病透析患者增加抗栓强度。

3.调脂：他汀对肾功能的影响

他汀药物对CKD患者心脑血管动脉硬化的预防非常有效，可显著减少患者远期不良事件，但对透析患者尚无明显作用。一项CTT荟萃分析已证实，他汀治疗显著降低CKD患者的主要不良血管事件和血管性死亡风险，但疗效随eGFR下降而减弱，在接受透析的患者中获益不明显。另有研究表明，ACS合并CKD患者接受他汀治疗，对预后的改善作用不受肾功能影响。瑞金医院研究人员通过调查也发现，他汀治疗后，若超敏C-反应蛋白（hsCRP）降低较明显，则对冠心病合并CKD患者预后良好。

2019 ECS血脂指南推荐：非透析的3-5期CKD患者使用他汀或他汀联合依折麦布；开始透析时已接收他汀、依折麦布或联合治疗的患者，应考虑维持调脂药物治疗，尤其是合并ASCVD的患者；但对于未合并动脉粥样硬化性心血管疾病的透析依赖性CKD患者，则不推荐起始他汀治疗。

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