社区健康管理运营模式
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「来源: ｜医管 ID：yiguan100」
社区健康管理是运用预防医学、临床医学、社会科学等各种技术和知识，为社区内居民提供个性化的健康管理、疾病管理以及健康风险预测等服务。社区健康管理是慢性病防治和管理的重要环节。
一、社区健康管理的组织架构及部门职责
（一）机构设置。各地根据情况可以独立、实体设置社区健康管理机构，如社区健康工作委员会，社区健康管理中心等，也可以设置虚拟机构，如公众健康协调小组等。机构由政府领导牵头，各相关部门负责人组成，履行对健康管理的领导、指挥、协调职能。上述机构必须有具体执行的实体机构，纳入爱国卫生运动委员会中行使一个独立的功能，专门从事社区人群的健康管理工作，或纳入区疾控中心，行政上隶属于区级政府。
（二）人员组成。社区健康管理虚拟机构的负责人是政府分管领导，成员由各相关部门，如卫生、财政、体育、教育、环保、广电等部门的负责人组成；实体机构或具体执行机构的负责人是政府分管领导，成员主要由挂靠单位的人员组成，但至少有2名专职人员，由具备专业资质的健康管理师或社区全科医护人员担任。另外，由于健康影响因素涉及范围较广，因此还应适当吸纳不同社会背景或专业的人才，如具有社会学、心理学等教育背景的专业人员参与，形成知识结构比较合理的多学科团队，使制定的有关措施获得主要相关部门的支持、认可和参与，以便顺利推行，取得成功。
（三）卫生部门职责和任务。依据社区健康管理的活动需要，社区健康管理涉及卫生、财政、教育等各个部门。卫生部门作为主管部门，主要职责包括：完善慢性病防制专业机构的资质审核与管理，规范人员执业准入；负责技术培训、指导、健康教育和慢性病的诊断、治疗、康复工作；配备必要的人员和器材；负责检查规划、计划的落实，组织成立慢性病预防控制专家委员会；负责社区慢性病预防的技术指导和质量控制，对社区内慢性病的预防和控制实行统一化管理。
二、社区健康管理的运行机制
为明确慢性病相关防制主体的职责和任务，使健康管理中心/委员会和相关部门履行其职责，确保健康管理工作真正落实到社区工作中，我们对社区慢性病健康管理的运行模式和工作机制进行了设计（见图1）。社区慢性病健康管理模式包括三部分：
一是社区健康管理协作系统，主要是促使多部门形成长期的合作机制；
二是社区健康管理保障系统，通过人力资源、政策目标、硬件设施、技术方法等管理，确保系统的正常运行；
三是社区健康管理服务系统，包括服务对象、内容及种类等，根据服务对象的不同需求，确定不同的服务内容，分别针对个体、家庭和群体制定适宜的健康计划。另外，在模式、机制运行的全程需强调和贯彻问责制，因为只有实现问责制，才能使社区健康管理机构及其工作机制得以真正运行，防止形同虚设；并进一步强化主要领导、相关部门负责人对于健康管理工作的责任意识，落实健康管理工作任务，防止出现互相推诿现象。
三、社区健康管理关键要点
正确理解并实施社区健康管理，必须抓住以下几个关键要点：
（一）政府主导：政府要成立相应的机构（亦可虚设），由区政府领导担任负责人，其他相关部门作为成员单位，附设技术咨询机构；
（二）具体执行机构设在区卫生健康局或区疾控中心，其职责和核心工作是：制定社区居民健康发展规划并监督实施；监测、评价社区居民健康状况，按年度对社区卫生问题进行诊断并提交诊断报告；对社区健康问题制定干预方案和措施，评价干预效果等；
（三）地方政府的卫生事业费中增加并分列慢性病防制专项经费；
（四）各级卫生健康系统尤其疾控机构和社区卫生服务机构作为技术支撑；街道和居委会设卫生专干；由政府牵头、组织、分工撰写，每年编发一本社区居民健康状况白皮书。
四、社区健康管理实施的支撑条件
社区健康管理和工作机制要真正运行起来，仅有完善的设计是不够的，还需要有支持性的政策和措施作为支撑。
（一）国家层面：完善顶层设计，包括按周期，如制定出台五年或十年国民健康计划；制定、完善关于慢性病防制的国家级战略、策略和政策等；出台各相关主要部委交流、合作机制的文件，规定各自的职责和任务、部级联席会议召开的频次、相关制度等。
（二）省级层面：出台关于建立社区健康管理中心或委员会的文件，规定其工作目标和职责、规范人员构成和经费来源、工作任务和考核标准等；制定相关政策，给予社区健康管理机构经费、资源、人力等方面的保障；制定省级及各地区慢性病防制年度工作目标及考核标准，并列入政绩考核指标中；制定出台省级的国民健康计划；每年公开发布全省居民健康状况白皮书。
（三）区级层面：区级政府负责组建机构、人员配备、保证工作经费和专项投入；把慢性病防制工作纳入政府工作目标和政绩考核指标；出台政策，规定各相关部门在社区健康管理中的职责、任务，各部门之间协作、沟通、配合的方式；出台政策支持社区卫生服务机构增设营养门诊、戒烟门诊；保证每个街道都有卫生专干和一定的健康管理经费。
作者：安徽医科大学杨金侠
原题：社区健康管理模式与运行机制探讨
来源：国家卫生健康委项目监管中心
编辑：医管
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