JMT日本出国看病｜日本关于肾细胞癌的治疗方法介绍
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1. 疾病分期和治疗选择
治疗方法将根据癌症进展的程度和身体状态等进行探讨。
癌症进展的程度被分类为“疾病分期（stage）”。疾病分期通常使用罗马数字表示。
1) 疾病分期
肾细胞癌的疾病分期（表2）是根据TNM分类（表1）决定的，该分类表明癌症进展的程度。T代表原发性肿瘤（primary Tumor），N代表局部淋巴结（regional lymph Nodes），M代表远处转移（distant Metastasis）。
表 1 肾细胞癌的进展（TNM分类）
出自日本泌尿外科学会、日本病理学会、日本放射学会主编的《泌尿科、病理、放射科 肾癌诊疗规范第4版（2011 年）》（金原出版社）
表2 肾细胞癌分期
修改自日本泌尿外科学会、日本病理学会、日本放射学会主编的《泌尿科、病理、放射科 肾癌诊疗规范第4版（2011 年）》（金原出版社）
〇关于使用预后的预测因素进行的风险分类
预后是指对疾病和治疗等医学过程的预测。在肾细胞癌中，有多个与预后相关的项目（预后的预测因素）作为预测预后的判断材料，预后预测分类（风险分类）用于治疗选择。
（一）MSKCC分类
MSKCC分类是美国Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC)的Motzer等人提出的预测预后的分类方法。用作预测转移性肾细胞癌预后的指标。
众所周知，表3所示的五个项目与预后有关，根据符合这些项目的数量，决定属于三种风险组（低风险、中风险、高风险）中的哪一种。
表3 转移性肾细胞癌的预后分类（MSKCC分类）
改编自日本泌尿外科协会主编的《肾癌诊疗指南2017》（医学评论）
(2) IMDC分类
IMDC分类是Heng等人提出的一种用于预测预后的分类方法。用作预测分子靶向治疗预后的指标。
众所周知，表4所示的6个项目与预后相关，根据符合这些项目的数量，决定属于三种风险组（低风险、中风险、高风险）中的哪一种。
表4 转移性肾癌预后分类（IMDC分类）
改编自日本泌尿外科协会主编的《肾癌实践指南2017》（医学评论）
2) 治疗选择
治疗方法是在标准治疗的基础上，结合身体状况、年龄、患者的希望等进行讨论，与主治医生一起决定的。
肾细胞癌的标准治疗方法是“手术（外科治疗）”，但在癌症较小的情况下，越来越多地选择对身体负担比手术小的“局部治疗”。如果癌症已经扩散或转移，也可以给予药物治疗或放疗。
图2显示了针对I期·II期·III期肾细胞癌的治疗方法，以及图3显示了针对IV期肾细胞癌的治疗方法。建议与主治医生讨论治疗政策时将此作为参考。
图2肾细胞癌的治疗选择（I期·II期·III期）
修改自日本泌尿外科协会主编的《肾癌实践指南2017》（医学评论）
图3 肾细胞癌的治疗选择（IV期）
修改自日本泌尿外科协会主编的《肾癌实践指南2017》（医学评论）
〇关于怀孕和分娩
癌症的治疗会影响怀孕和分娩。如果将来想要孩子，请在开始治疗前咨询主治医师能否进行生育力保存治疗(为怀孕保留力量的治疗)。
2. 主动监测
不进行手术等治疗，定期进行CT检查、MRI检查、超音波检查等影像检查，同时观察癌症和身体状态的经过，这就是主动监测。它可能被选择用于癌症很小并停留在肾脏中的所谓早期癌症。这是一种选择，特别是对于因年老或患有其他疾病而具有手术高风险的患者。
3. 手术（手术治疗）
一般来说，肾切除术是标准手术方式。然而，随着最近影像诊断技术的进步，癌症往往在它们还很小的时候就被发现，因此如果可能的话，也会进行部分肾切除术。
手术方式有剖腹进行的“开腹手术”和将腹腔镜从腹部开的小洞插入进行的“腹腔镜下手术（腹膜后下手术）”。在肾部分切除术中，还有远程控制手术机器人的“机器人辅助手术”。
手术方式取决于癌症和身体状况。
1) 肾部分切除术（保留肾功能手术）
这是在癌症部位部分切除肾脏以去除癌症的手术方式。它具有保留剩余肾功能的优点，从长远来看，它被认为是更优选的手术方式，因为可以减少对肾功能下降及其并发症的影响。这主要是针对4cm以下小肿瘤的选择，但也可能因为癌症的位置等原因而无法选择。
2）肾切除术（根治性肾切除术）
是将有癌一侧的肾脏全部切除的手术方式。不适合肾部分切除术时选择。是否将肾脏头侧的肾上腺一起切除，要根据癌症的位置和转移到肾上腺的情况来决定。根据癌症情况，不仅是肾脏，还会切除周围的器官和血管（静脉肿瘤栓子切除术）。
3) 关于手术并发症
通常，即使手术切除了一个肾脏，剩下的肾脏也可以补充其功能，因此不会干扰日常生活。但是，如果根据肾脏的功能难以维持生命，则进行人工透析。
4. 局部治疗
这不是任何机构都能做的一般方法，但有时会根据情况进行选择。
1) 动脉栓塞术
是一种通过人工阻塞向肾脏供血的肾动脉以防止血液流入肿瘤的方法。如果无法切除肿瘤或切除了较大的肿瘤，则可以在手术前进行。治疗后，可能会暂时出现发热或疼痛等。
2) 经皮局部治疗
经皮冷冻疗法和射频消融 (RFA)是治疗小肿瘤的经皮局部治疗。是一种从体外用特制的针头直接刺入肿瘤并冷冻或用热燃烧来杀死癌细胞的方法。通常在使用超声检查、CT检查和MRI检查确认时进行。老年人、有严重并发症或不想手术，可以选择它。
(1) 经皮冷冻疗法
通过用针刺入肿瘤并用氩气冷冻组织来杀死癌细胞。
(2) 射频消融（RFA）
将针刺入肿瘤并用高频电流产生的热量燃烧癌细胞，从而杀死癌细胞。但是，肾细胞癌现在无法使用保险诊疗。
5. 放疗
放疗是一种通过用高能X射线照射来杀死癌细胞的治疗方法。当癌细胞转移到大脑和骨骼时，为了抑制癌症的扩散和减轻疼痛，有时会使用这种方法。肾癌的放疗被认为没有什么用处，而对于肾细胞癌本身，很少以根治治疗为目的进行放疗。
6. 药物治疗
肾细胞癌的药物治疗包括分子靶向治疗和免疫治疗。长期以来，作为免疫疗法之一的细胞因子疗法是药物疗法的主流，但现在，分子靶向治疗已成为一线治疗(首次治疗)的标准治疗。
用于药物治疗的药物是根据癌症、身体状况和先前治疗中使用的药物类型来选择的。
1) 分子靶向治疗
分子靶向治疗是在手术切除肾脏里的癌症和从那里转移的癌症之前，为了减小癌症的大小而进行的治疗。
治疗时出现的副作用因使用的药物而异，因此在治疗开始前应充分了解预期的治疗效果和副作用。
使用的药物有舒尼替尼、帕唑帕尼、索拉非尼、阿西替尼、替西罗莫司、依维莫司。不仅用于一线治疗，而且还用于二线治疗和三线治疗。
2) 免疫疗法
免疫疗法是细胞因子疗法或免疫检查点抑制剂的药物疗法。可用于晚期肾细胞癌。
(1) 细胞因子疗法
如果分子靶向治疗不适合一线治疗，细胞因子治疗也是一种选择。使用干扰素α和白细胞介素2药物。
治疗中出现的副作用的症状各不相同。个体差异较大，但据报道，总体上表现为发热、浑浊、食欲不振、恶心等。呕吐、头痛、脱发、白细胞减少等。
(2）免疫抑制治疗（免疫检查点抑制剂）
目前是二线和三线治疗的选择之一，并使用纳武单抗作为药物。然而，对于何时使用纳武单抗尚未达成共识，包括其他药物在内，免疫检查点抑制剂的使用方法今后可能会发生巨大的变化。
纳武单抗的主要副作用有疲劳、味觉障碍、恶心、腹泻和口腔溃疡等胃肠疾病以及瘙痒、皮疹等皮肤疾病。此外，还可引起肾、肝等内脏功能紊乱、糖尿病、甲状腺功能减退等内分泌系统紊乱、贫血、横纹肌溶解、间质性肺炎等全身各部位的各种症状。纳武单抗治疗结束后数周至数月可能会出现副作用，因此需要注意。
7. 姑息治疗
姑息治疗是为了维持生活质量(QOL：生活质量)，缓解癌症带来的身体和心灵的各种痛苦，让自己活出自我的治疗方法。不仅在癌症恶化后进行，而且从被诊断为癌症时起根据需要进行，并根据要求提供广泛的应对。对于只有本人才能明白的痛苦，也要积极地向医疗人员传达。
8. 康复
治疗中途或结束后，身体活动的机会减少，身体机能会下降。因此，在医生的指导下进行肌肉训练、有氧运动、日常身体活动等作为康复训练是非常重要的。建议向医师确认日常生活中可以做的训练。
9. 转移·复发
转移是指癌细胞随着淋巴或血液的流动移动到另一个器官并在那里生长。此外，复发是指癌症在由于治疗的效果消失后再次出现。
1) 转移
肾细胞癌可以转移到各种部位和器官，但最容易转移到肺。可转移至骨骼和脑等，根据转移部位不同，出现的症状也不同。
伴随转移的症状中，肺部转移可见胸痛、咳嗽、血痰、 黄疸等、骨转移可见骨痛、骨折等，脑转移可见头痛、单侧运动麻痹等。此外，随着癌症扩散（转移）到全身，出现发烧、疲倦感和体重减轻等全身症状。
转移的治疗包括药物治疗或放疗，具体取决于癌症和身体状况。也可以选择手术来减少肾脏中的肿瘤数量或切除已经扩散的肿瘤。
2) 复发
即使癌症残留在肾脏中并进行根治性肾切除术，据说仍有20%~30%的患者会复发。但是，还没有建立了解复发可能性的方法，并且不清楚在什么样的患者中可能复发。
复发的治疗和转移性肾细胞癌的治疗同样，以药物治疗为中心。根据复发癌症的情况，手术切除癌症可能是一种治疗选择。
不建议在手术后进行药物治疗以预防复发，因为目前其效果尚不明确，并且已有严重副作用的报道。
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