支架治疗主动脉缩窄新动向
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随着新型器材的不断问世和操作技术的日臻成熟，先天性心脏病介入治疗出现了质的变化，各种新型介入治疗手段不断问世。
1支架治疗主动脉缩窄新动向
主动脉缩窄(CoA)既往均需要外科手术治疗，然而死亡率和并发症发生率均较高。随着各种球囊和支架的问世，CoA可通过球囊成形术和支架植入术达到治愈，即使CoA合并动脉导管未闭也可以通过单纯覆膜支架植入术一次性解决。
目前，CoA可以根据患者年龄和缩窄处解剖特点而采取多种介入治疗方式：对于婴幼儿患者，可以先通过球囊成形术治疗缓解病情，待患儿过发育期之后再行支架植入术;对于大龄患者，无论是否合并动脉导管未闭，如果不存在主动脉弓发育不良和降主动脉明显扩张，均可以通过覆膜支架植入术彻底治愈，而对于降主动脉明显扩张的患者，则可以通过裸支架植入术获得治愈。
此外，主动脉缩窄支架还可以进行二次或多次扩张，即患者在植入支架后，随着患者年龄增长主动脉管腔增宽，植入的支架直径出现狭窄，还可通过球囊扩张使支架直径再次扩大。
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2怎样确定支架后再狭窄？
一、选择性冠脉造影
目前仍然是支架术后随访的主要方法，是准确定量评价冠脉管腔的“金标准”。但冠脉造影、血管内超声（IVUS）属于有创性检查，病人难以接受。因此，磁共振冠状动脉血管成像（MRCA）、电子束CT（EBCT）、多排螺旋CT血管成像（MDCTA）等无创性检查成为研究的热点。
二、磁共振冠状动脉血管成像
是近年发展起来的无创检查，最大优势是无创，无放射损伤，不需对比剂，一次检查即可完成心功能、心肌灌注和活性评价，可显示冠状动脉解剖及主干近段的狭窄。但由于多数支架为不锈钢支架，在成像时会产生磁敏感性伪影及射频屏蔽，因此不能观察支架段血管情况。而且影像质量易受呼吸、心搏影响，扫描时间较长，应用受到一定限制。
三、血管内超声
它利用安装在心导管尖端的微型超声探头，从管腔内直接观察血管腔和血管壁的情况，提供活体冠脉高质量的切面图象，被认为是评价介入疗效新的“金标准”。但这种方法也有局限，它可能引起冠脉痉挛或血管壁损伤而再狭窄。同时，由于目前都是“侧视”式，不能观察血管前方的病变，而且有创、耗时、费用高昂，不适用于支架植入后的复查和随访。
四、多层螺旋CT
目前64排CT已投入临床使用，完成整个心脏扫描仅需5秒钟时间，大大减少了呼吸心搏和患者配合检查的影响，影像质量很高。其无创血管成像技术已有效替代了数字减影血管造影术。多层螺旋CT可有效显示冠脉狭窄病变，其敏感性和特异性均在90％以上：可以准确显示冠状动脉支架的形态、位置及有无中、重度再狭窄和再狭窄的部位，成为冠状动脉狭窄性疾病的筛查及介入治疗、支架植入和冠脉搭桥术后随访的重要手段。
五、电子束CT
扫描速度高，可以定位支架，无创评价冠脉内支架和搭桥血管内支架的开通情况，准确率达90％以上；并可准确定量分析冠脉钙化情况。但设备昂贵，普及困难。
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3如何预防冠心病支架后再狭窄
迄今为止，我国约有30万冠心病患者安装了支架，除了美国之外，中国是世界上最多开展冠心病介入手术的国家。然而，虽然有95%的人选择了药物洗脱支架，但仍有10%以下的人会再出现血管狭窄的情况。故患者不能以为冠心病做了支架就进入“保险箱”。
冠脉介入治疗的三大误区
冠心病就是为心脏提供血液的冠状动脉发生了粥样硬化，致使冠状动脉管壁增厚，管腔狭窄，加上血液黏稠，导致血栓形成，结果使冠状动脉发生栓塞，进而造成心肌缺血、缺氧，甚至组织坏死。
如果冠心病患者经正规药物治疗还出现心绞痛，这说明血管狭窄比较严重了，最好能够做冠脉造影以观察血管狭窄的情况。一般来说，血管狭窄大于70%就应该考虑放支架了。但是在临床上，专家们通常会遇到三种情况：
一，久拖不愿做手术，使心脏长期缺血，心功能不全，导致治疗不及时或错失最佳治疗时机。
二，认为放了心脏支架就万事大吉，血管可以永远保持通畅，因此饮食、用药、抽烟喝酒等方面随意放松，结果导致病情复发。
三，对冠心病过度恐惧，不需要进行心脏介入手术却盲目要求医生放置血管支架。心脏介入手术有其相应的适应征，应在医生指导下根据病情科学选择治疗方法。
那么，什么情况下应考虑冠脉介入治疗呢？
1、心绞痛经积极药物治疗后，病情仍然不能稳定;
2、虽然心绞痛症状较轻，但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著;
3、介入治疗或心脏搭桥术后心绞痛复发，冠状动脉管腔再狭窄;
4、急性心肌梗死12小时以内等。这些情况是可以进行介入治疗的。
放了支架10%以下会复发
据了解，目前我国已经有近30万人接受了冠心病介入治疗，北京阜外医院一年就已经达到8000例。中华医学会心血管内科医师分会候任主任委员霍勇教授称，由于设备和技术的不断发展进步，冠心病介入治疗操作成功率已经达到95%以上，各种并发症的发生率在5%以下，其中严重并发症的发生率更低于1%。
值得冠心病患者注意的是，冠心病支架术后，恢复了心肌正常供血、解除心绞痛、防止严重并发症的发生，但手术不能解决引起动脉粥样硬化的危险因素。霍勇说，即便有95%以上选择是药物洗脱支架，但仍有10%以下的患者血管出现再次狭窄的情况。
他表示，特别是各种危险因素持续存在的时候，复发率就更高了，且两年内复发者最多，占总复发率的1/3-1/2。而且每复发一次，病情就会有所加重。所以，冠心病患者安放支架后切勿掉以轻心。
介入治疗后防复发有六招
对于放入支架后的冠心病患者，霍勇建议一定要定期复查，根据恢复情况和病情，配合药物治疗，再做好以下六招，以便巩固手术治疗的效果和避免复发。
一，定期检查。包括检查血压、血糖、血脂、血黏度等。如果这四项指标不能保持在较好水平，患者在半年左右就会面临复发危险。原有高血压、糖尿病的病人，更要重视原发病的治疗和定期检查（2-3个月复查一次）。
二，适当运动。发病后2-3个月，患者可以开始适当运动。目前认为，相对安全的形式是散步（每次20-30分钟，每周5次）。如果有累的感觉或脉搏超过110-120次/分钟，就应该立即停止运动。
三，保持稳定和乐观的心态。情绪激动可诱发冠状动脉痉挛缺血，因此患者要自觉养成遇事不急不躁、劳逸适度的生活态度。
四，随身携带救命药。患者要随身带药物如硝酸甘油，发生心绞痛时，可以舌下含服药物。
五，自觉戒烟酒，保持低糖低脂饮食，保持大便通畅。
六，坚持按时服药。冠心病是终身预防的疾病，放了支架后，还应该继续服用抗血小板药物，如拜阿司匹林，如果仍有症状，还需服用消心痛等扩冠药物。另外，控制血糖、血脂及血压，让其达标。
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4先天性主动脉狭窄的儿童应防高血压
主动脉缩窄是一种少见的继发性高血压形式，多发于儿童及年轻人，是由于胸降主动脉狭窄引起的区域性高血压。继发于急性或慢性肾小球肾炎、肾动脉狭窄等肾疾病之后的肾性高血压，继发于嗜铬细胞瘤等内分泌疾病之后的内分泌性高血压，继发于脑瘤等疾病之后的神经原性高血压，以及机械性血流障碍性高血压、医源性高血压、妊娠高血压综合征和其他原因引起的高血压。先天性主动脉狭窄及大动脉炎累及降主动脉造成狭窄具有相似的血流动力学改变，但两者的临床特征，尤其是杂音部位不同。体格检查时，胸部及背部听诊有收缩中期杂音，随时间的延续，杂音逐渐为持续性。股动脉搏动迟于桡动脉搏动;上肢血压高，下肢血压低或测不到。对于疑似患者，通过影像学检查，一般采用MRA或CTA检查，可明确诊断。
儿童高血压绝大多数是属于继发性的，也就是由某种疾病引起的高血压是该疾病的症状之一。患者应留意找准病因，做到找准病因、正确检查治疗。
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5怎么治疗主动脉夹层
主动脉夹层(aortic dissection)指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿,并非主动脉壁的扩张,有别于主动脉瘤,过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤(aortic dissecting aneurysm),现多改称为主动脉夹层血肿。
治疗措施
一旦疑及或诊为本病，即应住院监护治疗。治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度(dv/dt)和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～75次/min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。
(一)紧急治疗①止痛：用吗啡与镇静剂。②补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。③降压：对合并有高血压的病人，可采用普奈洛尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴25～50μg/min，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。其它药物如维拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可选择。利血平0.5～2mg每4～6小时肌注也有效。此外，也可用拉贝洛尔，它具有α及β双重阻滞作用，且可静脉滴注或口服。需要注意的问题是：合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗。对血压不高者，也不应用降压药，但可用普奈洛尔减低心肌收缩力。
(二)巩固治疗对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者应进行手术治疗。对缓慢发展的及远端主动脉夹层，可以继续内科治疗。保持收缩压于13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，如上述药物不满意，可加用卡托普利25～50mg,3次/d口服。
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