既往耐药的乙肝大三阳 病毒已经转阴（但转不了小三阳 怎么办）

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昨日收到网友来信咨询：黄医生您好！我是大三阳乙肝患者，抗病毒8年了，8年前因为肝炎活动口服阿德福韦酯抗病毒治疗，当时半年内病毒转阴，后来过了1年出现耐药，然后选择阿德福韦酯联合恩替卡韦抗病毒治疗，尽管病毒后面转阴了，但是大三阳一直没有转为小三阳，但我一直坚持这两个药联合抗病毒，去年开始选择恩替卡韦联合替诺福韦抗病毒，多次坚持乙肝病毒DNA都是小于20，肝功能正常，但是还是没有转为小三阳。上个月当地医生建议我考虑再联合干扰素，说可以增加转换的机会，现在我表面抗原250，e抗原接近70，肝脏彩超提示轻度脂肪肝，其他都还好。请问黄医生，像我这种情况，可以联合干扰素吗？是不是耐药过的乙肝，表面抗原转阴很难实现？如果联合治疗了，观察哪些指标可以认为效果很好？麻烦您了，先谢谢了！

回复：乙肝战友抗乙肝病毒治疗，一般都需要长期的NA治疗，如果选用耐药率较高的药物，容易产生HBV耐药，一旦产生耐药，容易导致前期所获得的的疗效丧失，有时可能导致肝脏炎症活动，造成肝病进展。

当复查中发现病毒学突破时，尽管按照最新的指南要求对NA耐药进行挽救治疗后，患者还是可以出现HBV DNA转阴，但要达到e抗原出现转换会较困难，如果再通过NA药物实现表面抗原消失的难度也更大些。

结合你的治疗病史和治疗应答，核苷类似物联合干扰素抗病毒治疗，可以是个好的优化方案。目前病毒持续小于20，表面抗原和e抗原都在较低水平，这个时候联合干扰素治疗，实现e抗原转阴或转换的机会还是比较大的。

为什么这样说，对于以往NA耐药的部分患者，在病毒控制的基础上联合长效干扰素治疗，有可能激活机体的免疫应答。部分慢性乙型肝炎患者免疫细胞功能低下甚至衰竭，可通过长效干扰素抗病毒治疗，可使患者实现免疫功能重建。换句话说，这个时候联合免疫调节治疗，可以提高治疗效果。

如果选择了联合治疗方案，可以继续监测各项指标，尤其是病毒DNA、表面抗原和e抗原的变化，在干扰素的治疗过程中，表面抗原和e抗原的持续下降，标志着肝内cccDNA的降低，并预示着较为持久的治疗后持续应答。

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