线下线上精准发力（健康养老三床联动——临汾路街道社区卫生服务中心打通健康养老最后）

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随着上海老龄化程度的加深，养老压力不断增大。静安区作为中心城区老龄化程度较高的城区，近年来不断健全“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑、医养相结合”的养老服务格局，来满足市民养老基本公共服务需求。然而，养老机构和日托机构在满足老人生活照料的同时，依然存在着医疗力量不足的困境；而传统医养结合模式也面临着健康服务内容单一、服务模式粘合度不高、平台支撑不够等问题。如何同时满足住养老人的日常照护和健康管理需求，让老人“足不出户”就能享受到便捷、丰富的社区医疗服务？临汾路街道社区卫生服务中心为此进行了有益的探索。

临汾路街道作为人口导入型的纯居民生活居住区，实有人口约7.95万人、户籍人口约6.13万，其中社区60岁以上老年人占户籍人口的42.3%，老龄化程度高于全市和全区水平。临汾路街道社区卫生服务中心以党史学习教育为指引，针对健康养老中的痛点、难点问题，不断打破瓶颈、主动作为，整合辖区内5家养老机构和2家日间照护中心，探索建立“互联网+医养结合”模式，努力把党史学习教育成果转化为“为群众办实事”的动力，让百姓有更多获得感、幸福感。

组团式服务，让住养老人健康指数“高起来”

在静安区和养老年福利院的广场上，经常可以看到住养老人在社区中医医生的带领下练习“易筋经”，这是临汾路街道社区卫生服务中心医养结合“组团式服务”内容之一。

团队成员由2名家庭医生、2名护士、中医医生、康复师、药剂师组成。组团服务的模式解决了传统医养结合以医生巡诊为主，无法提供多样化护理康复服务支撑的问题。这样的服务以精细化健康评估为依托，将住养老人划分为健康活跃期、辅助生活期、行动不便期、临终关怀期四大类别，有针对性地提供“健康宣教、预防保健、中医药服务、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护”七大签约服务内容，让住养老人有了自己的“健康管家”，一些常见病、慢性病，就不再需要外出就医了。

互联网赋能，让住养老人健康管理“快起来”

“您订购的药品正在配送中，预计10点前送达。”上午8点，养老机构便收到了中心发来的药品配送信息。不少住养老人身患慢性疾病，需要长期服药，传统的开方取药至少每隔半个月就要到医院挂号、付费、取药，有时候家属没空，只能把医保卡交给养老机构工作人员委托办理，便捷性和安全性都无法保障。

作为上海首批互联网医院，临汾路街道社区卫生服务中心将互联网智慧应用到医养结合中，住养老人通过手机“健康静安”平台，能直接体验视频面诊、在线签约、慢病随访、中医体质辨识等系列远程医疗服务，借助“互联网+护理”、“互联网+康复”等功能，还可进行在线预约、健康评估等。家庭医生通过“静安家庭医生家床手机端”，可在线完成诊疗记录、化验配药、家床记账、确费配送等工作。“线上服务预约、图文视频问诊、在线无感支付、药品物流直达”的便捷模式，极大程度减轻了家属的照料压力和经济负担，真正实现了“数据围着服务跑，服务围着群众跑”。

三床联动，让住养老人健康养老“更安心”

93岁的住养老人王奶奶身患慢阻肺、中风、冠心病等多种疾病，每到气温下降便会急性发作，情况危急。家庭医生接到诊疗通知后，第一时间经绿色通道直接将患者转诊到二级医院及时救治，待转危为安，转至社区卫生服务中心老年护理病床继续治疗，老人康复后，再转回养老机构继续休养。

为了打通老年人就医服务“最后一公里”，中心针对急、危、重症住养老人，与区域医疗中心、养老机构间建立医养联合体，开展“分级诊疗、双向转诊”医疗协作，形成家庭病床-护理病床-安宁疗护病床“三床联动”模式，即：病情稳定时，采用在养老机构建立家庭病床模式，家庭医生定期上门提供医疗服务；病情变化时，可转诊至医疗机构护理病床，进行严密观察和积极治疗，病情稳定后再回转至养老机构；病情处于终末期无法逆转，转诊至安宁疗护病房进行舒缓疗护，从而实现老年人治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及安宁疗护一体化的健康养老服务，解决住养老人的后顾之忧。

未来，中心将不断提升医疗卫生服务对健康养老的支撑能力，进一步探索医养结合延伸至社区、家庭，主动适应养老服务格局变化，把实事办好，把好事办实。

上观号作者：上海静安

线下线上精准发力 健康养老三床联动——临汾路街道社区卫生服务中心打通健康养老最后一公里

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