肝硬化腹水在治疗上注重内外治之分（临床上需进行辩证后方可施治）

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导语：我国是肝脏疾病问题高发的国家，在乙肝、丙肝、酒精肝等方面病人数量居高不下，因该类疾病发展隐秘，很多病人早期症状不明显，发现时已是肝硬化失代偿期。肝硬化腹水是其常见并发症，腹水降低生活质量，增加腹膜炎和死亡的风险。有研究表明腹水反复发作，与肠道菌群移位紊乱引发过多的内毒素有关。

1、对肝硬化腹水（臌胀）的认识

何谓臌胀，是以腹部胀满，腹壁青筋突出，皮肤色黄，四肢消瘦为主要临床表现，与现代论述的肝硬化腹水疾病的临床表现一致。黄帝内经是最早提到臌胀这一病名的，如《素问·腹中论》提到：“有病心腹满，旦食则不能暮食……名为鼓胀”。肝硬化腹水除了臌胀这一称谓外，还有蜘蛛臌、石鼓、积聚等也是形容这一疾病的。

引起臌胀的病因并不是单一的，常常是多种因素互相影响，迁延日久形成的，对引起臌胀的病因，历代医家有多方面的见解。宋金元时期，宋代陈言、杨士瀛均指出肝气郁结可使气机郁滞、水湿内停，气、血、水壅结于腹中而形成鼓胀；朱丹溪认为嗜酒损伤脾土是引起臌胀的原因之一.

另外《症因脉治·虫积腹胀》中论述虫积亦可以引起臌胀，因误食鱼中虫子，体内生长繁殖，内伤肝脾，积久成臌，也就是现代所说的肝吸虫病引起的肝硬化腹水。总的来说臌胀的病因主要是因饮食不节，嗜酒无度，外加肝郁气滞，气机不畅导致水湿内停，气、血、水壅结于腹中，影响肝、脾、肾功能失调。

在体征上《素问》曾给鼓胀定义时提到：“胀甚则腹皮绷急，中空无物，鼓之如鼓，故名鼓胀”，意思是说臌胀的病人除了腹部胀大外，面部、四肢都是比较消瘦的。《理瀹骈文》还提到臌胀病人腹部多处有青筋这一体征。

在治法上，呈现出百家争鸣的特点，古代医家在临床实践中，积累并提出了许多有效的治疗方法，至今，对肝硬化腹水的治疗仍有重要的指导意义，在治疗上医家注重内外治之分。

2、臌胀内治法

在药物治疗上，善用鳖甲、肉桂、白术、王不留行等药，鳖甲有软坚通滞不伤正的作用，肉桂可以温补肾阳，帮助茯苓利水，白术有补脾肾利水的功效，王不留行归膀胱经，可帮助膀胱气化以利水，多用于臌胀早期，主张病初宜夺，病久宜补，祛邪而不伤正的治法。

在治疗水证上古代医家张仲景提出了“腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”的总治疗原则，即对臌胀的治疗多以利水、攻下的方法为主。张仲景还提出“血不利则病水”这一病因，表明瘀血对腹水的形成有着重大的影响，《素问汤液醪醴论》里记载了一治水大法，即“开鬼门，洁净府，去宛陈莝”。

由此可知活血通络利水又是一大治法。湿热蕴结证。代表方为中满分消丸合茵陈蒿汤（主药：厚朴、黄芩、姜黄、干姜、黄连、泽泻、知母、茯苓、白术、砂仁、猪苓、陈皮等）。治法以滋养肝肾，凉血化瘀法为主。代表方为一贯煎合猪苓汤加减（主药：北沙参、生地黄、麦冬、当归、猪苓、枸杞子、阿胶、茯苓、泽泻、滑石等）。

3、外治法

中医外治法同内治法一样也需进行辨证方可施治，且外治法种类非常广泛，应用多样，主要有针灸、骨科手法、推拿以及药物敷贴、艾灸、熏洗等外治范畴，所谓“治虽在外，无殊治内也”，中医外治法具有简便安全，毒副作用小，价格低廉，容易推广。

种类繁多，可适用于多种病症，多途径给药，弥补了内治首关消除的不足的优点，颇受古代和现代医家的青睐。治疗臌胀古代医家多采用药物敷贴、脐疗、熏洗、烫熨、放水等治法，治疗臌胀可针刺足太阴脾经的公孙穴，以达到调理脾胃的目的，同时唐代孙思邈在《千金药方中》记载治疗臌胀时依据经络腧穴使用针刺法。

在古代书籍《灵枢-四时气篇》中对臌胀治疗有放水疗法，与现代的腹水引流穿刺是一致的，《外台秘要》《鲁府禁方》等均有记载药物敷贴的应用，《外治寿世方》介绍了用盐外敷腹部的试臌法，开创了其他敷贴法的先河。

脐疗法的应用最早在《五十二病方》中有记载，另外《种福堂公选良方》介绍了巴豆与其他药物研成饼状敷于脐上的疗法。熏洗法在《备急千金药方》中记载了用蒺藜子、赤小豆、松莱子、巴豆等药物煮水泡脚治疗臌胀。

艾灸在我国的应用源远流长，经脉学专著《十脉灸经》《阴阳十一脉灸经》成书于约公元前6世纪，是目前发现最早的针灸专著。艾灸的治疗范围目前来说是非常广泛的，《本草》中记载：“艾叶苦辛……能透诸经而除百病”。

灸法是借其温热刺激及药物作用通过皮肤腠理以达到温通经络、扶正祛邪、平衡阴阳的目的，其疗效现已被众多的临床实践所证实，正如各大医家所言“伟哉艾灸之力，诚非其他药石所能及”，灸法的“综合效应”便是艾灸理化作用与腧穴的结合。

相关研究表明，艾燃烧时可以产生一种辐射谱在0.8～5.6之间的物理因子红外线，该红外线对机体无害，说明无论是直接灸或间接灸，艾灸在人体组织内的热传递始终有作用，因五脏六腑与体表相贯通，艾灸时药物可通过皮肤直达脏腑，以增强机体免疫力，起到抗病祛邪的作用。

单用艾灸或是艾灸联合药物治疗均可通过热传递效应，使药物到达脏腑起到相应的治疗作用。目前临床上应用灸法在治疗肝硬化腹水时也选用神阙穴为灸疗之主穴，使气至病所，调理脏腑经络气血，治疗肝硬化腹水时可以起到通调水道、温肾助阳的作用。

从而缓解患者症状。从解剖学角度，脐位于腹壁表皮最薄处，脐周及脐下分布丰富的微血管和静脉网，皮肤及血管较通透，更利于吸收药物，以达到减轻腹胀、改善二便的作用。

结语：临床观察已初步证实灸法治疗肝硬化腹水良好临床效果，应用艾灸及药物放置于皮肤最薄处，可避免“首关效应”和胃肠道刺激，肝硬化腹水时患者肠道常表现为水肿，不易从饮食中吸收药量，而艾灸及中药疗法却可将药效通过腹壁静脉及上下腔静脉渗透至血液而通达全身产生作用，还具有安全、无副作用、患者无明显疼痛、经济高效等优点。

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