医疗纠纷：肿瘤治疗后出现骨髓抑制（未予收住院治疗导致感染死亡）

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【摘要】贲门胃底癌患者在医院行同步放化疗后，因感染而死亡。患方认为医院存在过错，向法院提起诉讼要求赔偿。法院经审理认为， 患者因进展期胃癌前往被告医院就诊，患者为八十岁高龄且具有糖尿病等多项基础性疾病，被告未尽到必要的审慎注意义务，致使未能及时发现患者机体粒细胞缺乏，加之患者腹泻脱水最终因感染性休克死亡。法院酌情确定被告承担30%的侵权赔偿责任，赔偿共计164255.3元。本文取材于司法裁判案例。

【关键词】同步放化疗，骨髓抑制，医疗纠纷，感染性休克，肿瘤，

一． 原告诉求

2016年9月19日至2016年10月1日患者因贲门胃底癌在被告x科学院x医院住院治疗。行同步放化疗。后，患者因感染而死亡。患方认为，被告相关科室对患者病情进行会诊后认为“患者高龄、同步放化疗风险大，可能存在无法耐风险”，该意见为指导意见，而非提示意见，被告应当予以执行，而被告未予执行，存在较大过错。在患者存在四度骨髓抑制的情况下应当住院治疗，被告未能主动联系或告知患者住院治疗，存在过错。被告在患者放化疗治疗过程中，未能请专业的肿瘤内科医生进行指导，存在过错。患者入急诊后三天，被告均未请专业科室进行会诊，而诊疗规范明确规定放化疗后的急诊应当邀请多学科专家进行会诊，故被告存在过错。原告认为鉴定意见认定的责任过轻，被告应当承担全部责任。原告向法院提出诉讼请求：请求依法判决被告赔偿共计589484.63元。

二．医方观点

患者来被告医院寻求手术治疗，其胃癌病理诊断明确，根据病理分期和入院后的各项检查，该放化疗方案系依据NCCN胃癌指南、CSCO胃癌指南制定，符合临床诊疗规范。患者住院期间化疗后无不良反应，患者发生病情恶化。

三．尸检结果

患者死亡后医院告知患者家属是否尸检，患者家属未要求尸检。

四．鉴定意见

故被告的过错与患者的死亡结果存在一定的因果关系，建议被告承担次要责任。

五．医疗过错分析

进展期胃癌系癌组织已侵入胃壁肌层、浆膜层，患者属进展期胃癌，被告对患者临床诊断明确。对于进展期胃癌的合理治疗应为综合性治疗，被告对患者整体性评估后，选择实施新辅助化疗，患者具备进行新辅助化疗的适应症，无明确治疗禁忌，被告的治疗方案选择无误。被告在进行治疗前就新辅助化疗的相关风险对患方进行了详细的书面告知，在征得患方同意和理解并签字后方予以实施治疗，尽到了相关告知义务。

患者高龄，且基础疾病较多，因此在行放疗前一定要注意患者的血常规情况和全身情况。患者系2016年9月19日入院，9月20日行血常规检查；9月29日行化疗治疗，治疗前无血常规检查；10月1日出院，出院前亦无血常规检查，10月1日至14日期间也无血常规检查（10月9日门诊虽有血常规、肝肾功的医嘱，但未见到检查结果，10月12日门诊就诊时在未见到检查结果的情况下也未安排血常规检查）。说明被告在进行放疗前没有对患者的血常规情况尽到应尽的注意义务。且患者在化疗后出现了一定的毒性反应，鉴于其年龄、基础疾病等情况，继续进行放疗有欠妥当。

由于患者死亡后未行尸检，故其具体死亡原因无法明确，根据现有病历材料，符合因感染性休克死亡的临床诊断，病情危重，死亡率高，严重危及生命健康。患者粒细胞缺乏加之腹泻脱水是导致其感染性休克的重要因素。鉴于患者系进展期胃癌患者，化疗属合理治疗手段，而感染、腹泻等是化疗的常见副作用，且患者高龄、基础疾病较多，自身体质较弱，对癌症及相关治疗的耐受能力差，故患者死亡主要系其自身疾病转归所致。但由于被告在放疗前没有对患者的血常规情况尽到应尽的注意义务，实属医疗过错，加重了患者粒细胞的缺乏，对其病情进展存在一定的影响。

六．难点解析

除患者入院前进行血常规检查外，被告医院在患者化疗前、出院前、门诊就诊期间均无血常规检查，而患者为八十岁高龄且具有糖尿病等多项基础性疾病，被告未尽到必要的审慎注意义务，致使未能及时发现患者机体粒细胞缺乏，加之患者腹泻脱水最终因感染性休克死亡，故被告的过错与患者的死亡后果存在一定的因果关系。

根据相关的诊疗规范，新辅助化疗应当严格掌握临床适应症，并在肿瘤内科医生的指导下施行。被告医院作为三甲医院，设置有肿瘤内科，如实施新辅助化疗前由专业的肿瘤内科进行会诊并指导治疗，在征求多学科意见、充分考虑患者高龄、基础疾病多、同步放化疗风险大的情况下再实施治疗就可能避免本病例的发生。

患者在四度骨髓抑制的情况下应当住院治疗，由医院密切观察患者病情变化，但被告医院此时并未给予患者住院治疗，虽然法院知晓并充分理解当前被告医院存在床位严重紧张的客观事实，法院及患者家属亦未苛求被告提供住院床位，但被告仍应本着人文关怀的精神通过协调或者告知患者家属的方式帮助患者至外院住院治疗，以使患者得到更为有效的治疗和护理。

七．庭审意见

患者因进展期胃癌前往被告医院就诊，被告医院在实施新辅助化疗过程中因存在一定过错最终导致患者感染性休克而死亡，法院酌情确定被告承担30%的侵权赔偿责任。患者的离世给其家属造成较大的精神打击，从庭审中以及鉴定听证会中仍能深刻感到原告至今仍沉浸在母亲离世的悲痛之中，故法院根据被告的过错程度、患者的病情以及患者家属的精神痛苦等实际案情酌情确定精神损害抚慰金的数额为60000元。

八．法院判决

法院判决，被告x科学院x医院赔偿原告医疗费1847元、住院伙食补助费150元、丧葬费13870.8元、护理费225元、误工费1200元、住宿费1050元、死亡赔偿金85912.5元、精神损害抚慰金60000元，共计164255.3元。

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