产后 6（个月母乳喂养的护理干预进展）

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母乳喂养作为一项全球公共卫生建议，已经受到各个国家和母亲的认可。我国初始母乳喂养率由于国家政策颁布、爱婴医院的建立以及产妇的重视已有很大提高，但是仍然普遍存在纯母乳喂养时间短的问题，远达不到世界卫生组织(WHO)推荐纯母乳喂养 6 个月的要求［1］ 。本文就延长纯母乳喂养至6 个月的国内外干预措施进行综述，旨在帮助产妇尽量达到纯母乳喂养 6 个月，以实现婴儿的最佳生长、发育和健康。

1 母乳喂养

1989 年联合国儿童基金会(United Nations Inter-national Children's Emergency Fund，UNICEF)按母乳喂养不同水平对其进行了分类 ［2］ 。

1． 1 完全母乳喂养(full breastfeeding)①纯母乳喂养(exclusive breastfeeding):除母乳外不喂其他任何食物或饮料，甚至不喂水，但允许婴儿服用滴剂和糖浆(维生素、矿物质和药物);②几乎纯母乳喂养(almost exclusive breastfeeding):除母乳外，可以添加维生素、水、果汁，但每日仅 1 ～2 次，每次仅 1 ～2 口。

1． 2 部分母乳喂养(partial breastfeeding)①高比例母乳喂养(high partial breastfeeding):母乳占全部婴儿食物的 80% 及以上;②中等比例母乳喂养(medium partial breastfeeding):母乳占全部婴儿食物的 20% ～ 79%;③低比例母乳喂养(lowpartial breastfeeding):母乳占全部婴儿食物的 20%以下。

1． 3 象征性母乳喂养(token breastfeeding)指几乎不提供热量的母乳喂养。

2 纯母乳喂养

WHO 与 UNICEF 在大量科学研究的基础上，于2001 年提出最初 6 个月内纯母乳喂养的定义。①在分娩后最初 1 h 内开始母乳喂养;②纯母乳喂养是指6 个月内婴儿除母乳外不得接受其他任何食物、饮料，甚至是水;③母乳喂养应按需进行，不分昼夜;④不得使用奶瓶、人造奶头或安慰奶嘴。

WHO 经过全面综合研究分析及专家协商后提出，婴幼儿出生后的最初 6 个月应进行纯母乳喂养，以实现最佳生长和发育 ［3］ 。纯母乳喂养 6 个月对儿童身高和体质量的发育无损害。Kramer 等［4］ 研究证明，纯母乳喂养6 个月较纯母乳喂养3 个月的婴幼儿生长发育更快，并且 3 ～6 个月添加辅食未发现对婴幼儿的生长有任何益处。同时，纯母乳喂养还可以加速神经系统和认知能力的发育。Dewey 等［5］ 研究证明:纯母乳喂养 6 个月的婴幼儿在爬走方面优于纯母乳喂养不足 6 个月或是未进行母乳喂养的同龄婴幼儿;并且可以减少胃肠道和呼吸道的感染性疾病的发病，从而降低婴儿病死率，特别是感染性疾病引起的死亡。此外，纯母乳喂养 6 个月可以减少婴儿猝死综合征和过敏性疾病的发生 ［6］ ，还可预防成人期的慢性疾病，如肥胖、糖尿病、克罗恩病和淋巴瘤等［4］ 。纯母乳喂养 6 个月对婴幼儿的生长发育、认知行为以及感染性疾病的保护方面都十分重要，但由于产妇对纯母乳喂养 6 个月的认识不够，较多婴儿未得到纯母乳喂养 6 个月的最优喂养。

3 纯母乳喂养的现状

2008 年 WHO 全球94 个国家母乳喂养资料库显示，母乳喂养整体水平较差，婴儿出生到 4 个月时纯母乳喂养率约为 35% ［7］ 。从各大洲部分国家的母乳喂养相关数据来看，母乳喂养情况参差不齐，距离标准都还有一定差距。2004 年，欧洲国家中母乳喂养情况较好的是意大利，其中出生时和 4 个月时纯母乳喂养率分别是 76. 8% 和 30. 9% ［8］ 。在澳大利亚，虽然分娩后母乳喂养率为 92%，但 4 个月时降为60%，纯母乳喂养率仅为 28. 6% ［9］ 。新西兰的母乳喂养情况也不理想，在哺乳期第 2 ～ 6 周、10 ～ 16 周和 4 ～ 7 个月的纯母乳喂养率分别为 52%、38% 和14% ［10］ 。2010 年，英国的初始母乳喂养率为 81%，产后 2 个月的母乳喂养率迅速降至 50%，纯母乳喂养率仅为 22% ［11］ 。

在我国，2001 年卫生部基层卫生与妇幼保健司对北京、山东、浙江、广东、湖北5 个省市10 个社区的调研［12］ 发现，4 个月纯母乳喂养率为 45. 3%，其中湖北最高(60. 2%)，北京最低(39. 2%)。我国 2004 年4 个月和 6 个月的母乳喂养率分别为 45. 3% 和21. 6%，儿童的母乳喂养时间为(8. 73 ±4. 21)个月，且北京、广东低于其他省市［13］ 。2006 年，甘肃、新疆、四川、广西和贵州西部 5 省农村的婴儿母乳喂养率为71. 97%，4 个月内纯母乳喂养率为52. 02% ［14］ 。上海市 2003—2007 年的调查发现，母乳喂养率在90. 0%上下波动，而纯母乳喂养率则波动于 45. 0%～60. 0% ［15］ 。2009 年，我国 8 省市婴儿 4 月龄内纯母乳喂养率为 39. 0%，城市人工喂养比例显著高于农村［16］ 。

综上可以看出，现阶段我国的母乳喂养率城市低于农村，且纯母乳喂养率有逐年递减的趋势，距WHO 的要求相差甚远，大部分产妇在 WHO 推荐的母乳喂养时间(4 ～6 个月)之前停止了母乳喂养，与《中国儿童发展纲要 (2001—2010 年) 》提出的2001—2010 年以省(自治区、直辖市)为单位，婴儿产后 4 ～ 6 个月母乳喂养率达 85% 的目标有一定距离［17］ 。

4 母乳喂养的影响因素

虽然母乳喂养是一种天生的行为，但它也是一种后天行为，易受各种因素的影响。主要影响因素包括社会人口学因素、产妇自身因素、婴儿因素、家人支持及社会因素等。

4． 1 人口学因素

主要包括社会人口学因素，如年龄、受教育程度、职业、家庭收入及种族。社会人口学因素中年龄和受教育程度对于母乳喂养的影响作用不确切，在不同的研究中得出不同甚至是相反的结论，国内外研究结果也有差异。对于职业女性来说，按照规定重返工作也是影响母乳喂养的重要因素之一 ［18］ 。在Piper 等［19］ 的研究中接受调查的产妇表示如果她们能够推迟重返工作，将更有可能给予婴儿长于6 个月的母乳喂养。

4． 2 产妇自身因素

4． 2． 1 母乳喂养知识 产妇母乳喂养相关知识对母乳喂养行为实践有着重要影响。Kronborg 等［20］ 的研究表明母乳喂养相关知识与初产妇的母乳喂养行为显著相关，相关知识越多的初产妇母乳喂养持续时间越长，而对经产妇则无显著影响，这与国内文献［21］ 报道的结果相同。

4． 2． 2 母乳喂养态度 有研究 ［22］ 表明，喂养观念和态度对 6 个月的母乳喂养率有影响，打算母乳喂养时间越长的母亲在产后 6 个月时停止母乳喂养的可能性越小。国外也有研究［23］ 表明，母乳喂养的积极态度及打算持续时间对纯母乳喂养及持续时间都有积极作用。

4． 2． 3 母乳喂养自我效能 在产妇自身因素中，影响母乳喂养重要的因素是产妇进行母乳喂养的自信心。国内有采用问卷调查法对首次产后复查的 73例初产妇进行母乳喂养行为与自我效能调查 ［24］，结果表明初产妇产褥期全母乳喂养率偏低，自我效能感高者更容易坚持全母乳喂养。Dunn 等［25］ 的研究结果表明，产妇的母乳喂养自信心与母乳喂养行为显著相关，母乳喂养自我效能低的产妇母乳喂养程度低或更容易早期停止母乳喂养。

4． 2． 4 产妇分娩方式 对我国产妇不同的分娩方式与婴儿喂养方式关联性的 11 个研究的 Meta 分析［26］ 结果显示:产妇不同的分娩方式与婴儿全母乳喂养率之间存在关联性，经阴道分娩的产妇产后4 个月内的全母乳喂养率是经剖宫产术分娩产妇的 2. 15倍。产妇产后 1 周内所选择的喂养方式很大程度上影响了婴儿 4 个月内的喂养方式。剖宫产的产妇对手术的顾虑、麻醉、术中出血，术后手术切口疼痛、限制饮食等，使产妇在术后最初 3 d 对母乳喂养信心不足，初乳分泌延迟;输液管道、留置导尿管、腹部放置沙袋等又给产妇的母乳喂养带来不便，这些都影响了母乳喂养［27］ ，更可能予以婴儿混合喂养。

4． 3 婴儿的因素

早产儿出生时较为柔弱，吸吮能力差，婴儿不能吸吮或拒乳及不能有效吸吮等使乳腺得不到强有力的吸吮刺激，往往导致母乳喂养失败。

4． 4 家人支持

成功的母乳喂养需要周围环境的支持。产妇接受支持源的多少与母性行为的适度成正比，因此与丈夫或亲友有良好互动关系的妇女，会更有利于母乳喂养。在对 240 名产妇的问卷调查中分析发现，家属尤其丈夫对母乳喂养的态度对母乳喂养产生重要影响［28］ 。

4． 5 其他因素

随着社会的发展，生活水平的提高，各种婴幼儿配方奶粉粉墨登场，市场竞争激烈。国内外奶品商都大力宣传、积极赞助、免费馈赠及廉价销售各自的奶制品，加上奶粉销售商对配方奶的大力宣传，强化了孕产妇人工喂养的意识，使母乳喂养工作难以开展。同时，媒体关于母乳喂养的宣传、国家相关法规的制订以及医院建立的促进母乳喂养的规章等都可能直接或间接地影响母乳喂养。

5 母乳喂养的护理干预

5． 1 国内 6 个月母乳喂养的干预措施国内研究较多关注产妇产后初始母乳喂养以及产褥期内母乳喂养［29，30］ ，较少涉及产后 6 个月的母乳喂养行为。

5． 1． 1 母乳喂养教育材料 国内有研究者 ［31］ 利用母乳喂养教育材料的发放作为干预措施来促进产后6 个月的母乳喂养，材料包括《母子安康家庭实用手册》和《宝宝健康日记》，电话随访其喂养和健康状况，干预组各月龄纯母乳喂养率及母乳喂养时间显著高于对照组，但干预组产后 6 个月纯母乳喂养率仍然很低，仅达到 4. 1%，对照组仅 0. 5%，提示虽然母乳喂养教育材料的发放对 6 个月纯母乳喂养率有一定提高，但远远达不到 WHO 推荐的产后 6 个月纯母乳喂养的要求，需要有更为有效的干预措施来促进 6 个月纯母乳喂养率的提高。

5． 1． 2 产后回访 2006 年，广东省对 332 名产妇进行了定期产访调查 ［32］ ，内容包括宣传母乳喂养优点、指导膳食休息以及现场指导产妇采用正确的、有效的母乳喂养方法等，并在 4 ～6 个月婴儿回院进行儿童免疫接种时再作问卷调查，了解母乳喂养延续情况。结果发现，干预组 4 ～ 6 月纯母乳喂养率为81. 48%，对照组为 59. 41%，提示产后回访能有效提高婴儿 4 ～6 个月的纯母乳喂养率。曾翠萍等［33］ 的研究结果与上述报道相同。但目前母乳喂养支持组织还不够完善，远远满足不了产妇的需求，接生医院与相关的妇幼保健机构间对母乳喂养有问题的产妇缺乏必要的联系，产妇在脱离了母乳喂养氛围较浓的医院爱婴区后，一旦遇到哺乳问题得不到支持与帮助，容易导致母乳喂养中断。产后回访是一种开放式健康教育的良好模式，产后应用电话回访及上门回访是医院护理服务的延续，在一定程度上可弥补围生保健系统服务的不足，可追踪评价产妇在住院期间母乳喂养指导的效果，补充住院时母乳喂养宣教和指导中存在的一些不足 ［34］ 。

国内文献中仅查阅到两种关于促进产后 6 个月母乳喂养的护理干预措施，且报道纯母乳喂养率差异很大，效果不够确切。说明医护人员及产妇虽然对初始母乳喂养及母乳喂养的认识有所重视，但忽略了产后 6 个月纯母乳喂养的重要性。提示医护人员及社会要有意识地加强产妇对产后 6 个月纯母乳喂养的认识，制定相关干预以达到提高产后 6 个月纯母乳喂养率的目的。

5． 2 国外 4 ～6 个月母乳喂养的促进措施

5． 2． 1 产前母乳喂养体验式学习 2004 年，英国将73 名孕 32 周的产妇分为实验组(n = 33)和对照组(n =40)进行干预实验，内容为 2 h 关于母乳喂养知识的互动和健康讨论会，结果发现产后初始母乳喂养率和产后 2 周母乳喂养率的差异无统计学意义，但产后 4 个月的母乳喂养率两组差异有统计学意义［35］ 。同时，国外有研究 ［36］ 显示单纯讲座式产前干预母乳喂养态度和母乳喂养技巧方面的健康教育对母乳喂养率的提高尤其是母乳喂养时间的延续无效。一篇纳入 36 篇母乳喂养干预措施的 meta 分析［37］ 同样强调，产前母乳喂养健康教育的互动是有效的，而灌输式母乳喂养教育并不一定能取得良好效果。

5． 2． 2 以社区为基础的健康教育 在社区增加志愿者可以提高 6 个月以下婴儿的纯母乳喂养率。有研究［38］ 显示母乳喂养促进志愿者入驻社区，主要负责提高孕产妇和社区领导者对纯母乳喂养的意识，对实验组(n =208)和对照组(n =178)的比较研究发现，6 个月的纯母乳喂养率分别 57. 7% 和 2. 7%，该研究显示社区母乳喂养志愿者明显提高了 6 个月婴儿的纯母乳喂养率。同样有报道［39］ 表明以社区为基础的健康教育咨询可以明显提高产后 5 个月的纯母乳喂养率。

5． 2． 3 同伴支持 同伴支持、同伴咨询在国外母乳喂养促进措施中也较常见。有研究［40］ 设 19 名孕产妇为实验组，16 名初产妇和 20 名经产妇为两个对照组，研究干预包括孕妇产前进行 2 ～3 次母乳喂养讨论会，产后由已经成功哺乳的母亲给产妇示范传授经验，组织孕妇及已经哺乳的母亲一起讨论学习互动。结果显示实验组的纯母乳喂养率及母乳喂养持续时间与对照组比较差异均有统计学意义。同伴支持对纯母乳喂养率及母乳喂养时间的延续有较好效果［41，42］ 。Sudfeld 等 ［43］ 纳入 13 篇文章的 Meta 分析显示，同伴支持能够延长低收入及中低收入国家的纯母乳喂养率。有研究［37］ 推荐发展一个新的母乳喂养促进项目时，一种好的方法就是增加同伴支持这一元素。国外母乳喂养促进措施中较多地使用这一方法，并且都收到了良好效果，提示我们在制定母乳喂养促进措施时，可以将同伴支持这一干预纳入我国提高母乳喂养的护理干预中。

5． 2． 4 产后随访 在美国，2002 年的一项针对 41名低收入群体以社区为基础的随访研究 ［44］ ，内容包括家庭访视和电话支持，随访 6 个月，结果表明延长了产妇母乳喂养的时间并减少了她们的开支，但该文并未提及是否是延长纯母乳喂养时间。德国的研究［45］ 表明，单一的产后家庭访视和电话支持对母乳喂养率及母乳喂养时间的延长无效。在芬兰，一项研究［46］ 对产妇进行产前产后家庭访视，住院期间无护理干预，研究结果表明是无效的。这提示住院期间对产妇的母乳喂养指导及护理干预仍然非常必要的。

5． 2． 5 母乳喂养促进包(packages of breastfeedingintervention) 有研究 ［47］ 结合产前、产后家庭访视和手册建立了一套母乳喂养促进项目，对患有哮喘病的 89 名产妇进行干预，其中包括母乳喂养知识、态度、社会支持和自我效能感四个方面，分别在产前、产后数周和产后数月对产妇进行干预随访，结果显示相对于对照组 27% 的产后 6 个月纯母乳喂养率，实验组有 48% 的产妇在产后 6 个月进行纯母乳喂养，对提高产后 6 个月纯母乳喂养率有较好的效果。通过这个母乳喂养促进项目改变了孕产妇的对于母乳喂养的社会认知，提高了产后 6 个月的纯母乳喂养率。同样，在斯洛文尼亚进行了一项长期的母乳喂养促进措施［48］ ，内容包括产前为孕妇提供母乳喂养信息、分娩时专业领域护士指导和产后家庭访视，生存分析结果表明两组哺乳期的差异有统计学意义。这些研究把健康教育和支持干预、产后随访综合起来，提高了初始母乳喂养率，且对维持母乳喂养到产后 6 个月有良好效果。

5． 3 爱婴医院项目(Baby-Friendly Hospital Initia-tive，BFHI)

WHO 与 UNICEF 制定促进母乳喂养十大步骤，也是 BFHI 的基础。①有书面的母乳喂养规定，并常规传达到全体工作人员;②对全体卫生人员进行必要的技术培训，使其能实施有关规定;③把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的产妇;④帮助母亲在产后半小时内开始母乳喂养;⑤指导母亲如何喂奶，在需与其婴儿分开的情况下如何保持泌乳;⑥除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征;⑦实行 24 h 母婴同室;⑧鼓励按需哺乳;⑨不要给母乳喂养的婴儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物;⑩促进母乳喂养支持团队的建立并将出院的母亲转给这些团队。国外较多国家将上述 10条标准作为促进母乳喂养的干预措施。在瑞士，新生儿出生于贯彻该十大方针的 BFHI 所得到的母乳喂养时间更长［49］ ;在克罗地亚，该措施可以提高产后第一个 48 h 内的纯母乳喂养率，但对产后 3、6、12 个月的纯母乳喂养率并无显著影响 ［50］ 。

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