《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》颁布实施情况新闻发布会图文实录

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中共济南市委宣传部新闻发布处处长王若峰主持新闻发布会

王若峰：

各位媒体朋友：

大家上午好!欢迎出席市委市政府新闻发布会。

医疗保障基金是老百姓的治病钱、救命钱。为加强医疗保障基金监督管理，维护基金安全，提高基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》《山东省人民政府办公厅关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》等有关法律、法规、规定，济南市政府办公厅近日印发《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》。今天的发布会，将就《暂行办法》颁布实施的有关情况进行发布，并回答大家的提问。

出席今天发布会的有：济南市医疗保障局党组书记、局长李文秀，济南市公安局党委成员、副局长刘刚，济南市医疗保障局党组成员、副局长彭鑫。

首先，有请李局长介绍《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》颁布实施的有关情况。

济南市医疗保障局党组书记、局长李文秀

李文秀：

新闻界的各位朋友，女士们、先生们：

大家上午好！首先，感谢大家参加今天的新闻发布会。我代表济南市医疗保障局对一直以来关心、支持医疗保障事业发展的新闻界的朋友们表示衷心的感谢！

今年7月28日，市政府第十四次常务会议审议通过了《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》，并于8月5日正式印发。《暂行办法》的发布实施，填补了我市医疗保障监督制度建设空白，对推动建立医保监管长效机制，进一步管好群众的“救命钱”具有重要意义。下面，我从五个方面向大家通报《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》的有关情况。

一、扎牢“制度的笼子”

医保基金是老百姓的“救命钱”，事关参保人员的切身利益。随着医保基金支出规模的不断扩大，亟需将原有的监管措施上升到制度层面，为有效打击各类医保违规违法行为提供强有力支撑。《暂行办法》对医保基金监管的范围、职责分工、检查程序、违规处理、社会监督等做了详细规定，对医疗保障基金管理、使用实施全过程监管，不仅明确了定点医药机构、医师、药师及参保人的权利和义务，还规范了监管权限、程序、处罚标准。

特别是围绕“就医”和“购药”两个主要环节，明确提出：对通过伪造医疗文书、财务票据、凭证等方式虚构医疗服务骗取医疗保障基金，为非定点医药机构提供医疗费用结算等情形，将予以严惩。根据性质和情节严重程度，分别或同时给予约谈、限期整改、暂停拨付、拒付违规费用、扣除履约保证金、核减总控指标额度、中止协议、解除协议等处理；对有违规违约行为的医保医师、药师，可分别给予约谈、通报批评、暂停或取消服务资格的处理，从制度上堵住医保基金“跑、冒、滴、漏”。

二、让制度长出牙齿、带上电

医保局成立以来，我们开展了多次打击欺诈骗保的专项行动，取得了一些效果，挽回了大量医保基金的流失。但骗保事件依然不断发生，需要我们继续出重拳、打硬仗，让制度长出牙齿、带上电。

一是加强协议管理。细化医保服务协议条款，加强对定点医药机构履行定点服务协议情况的监督检查，通过属地监管、市局督办、区县互查等形式，持续形成对欺诈骗保行为的严打高压态势。同时，健全定点医药机构退出机制，增强协议的约束力，切实把好医保基金安全的第一道防线。

二是建立基金监督管理联席会议。建立由市政府分管领导任组长，市医保、发改、工信、公安、财政、卫生健康、市场监管、税务等部门为成员的医保基金监督管理联席会议，统筹协调基金监管工作，建立部门联动机制，促进协作配合、信息共享，开展重大案件查处工作，形成监管合力。

三是加强部门联动机制。加强与公安、卫生健康、市场监管等部门的协调配合，发挥监管合力。重点建立三个机制，包括：联合检查机制，整合各方资源，定期开展多部门联合执法；线索移交机制，形成部门间信息共享、结果互认、力量叠加的监管格局；联合惩戒机制，发挥公共信用信息平台作用，推动建立医保基金监管信用记录、“黑名单”制度，实行联合惩戒，让定点医药机构“一处违规、处处受限”。最近，我们已经与公安部门建立了协作配合机制，下一步将联合开展日常执法检查行动，对符合刑事立案标准的案件及时进行移交、移送，依法严惩医保领域违法犯罪行为。

三、畅通投诉举报渠道

长期以来,群众对各类医保基金欺诈问题深恶痛绝。《暂行办法》鼓励加强社会监督，通过畅通举报渠道、建立奖励机制等措施，营造“人人都是医保基金监督员”的良好氛围。

一是健全社会监督机制。主要是公开投诉举报电话，畅通监督渠道，加大违规违法问题的公开曝光力度。去年以来，已累计检查定点医药机构6292家次，暂停医保协议88家，解除医保协议24家，追回医保基金4836余万元。下一步，我们将探索建立医保基金社会监督员制度，聘请一批关心医保事业发展、热心社会监督工作、有一定社会影响力医保基金社会监督员，对医疗保障工作开展监督，提出改进意见和建议。

二是落实奖励办法。对举报欺诈骗取行为、提供相关证据及线索的举报人，经查证属实的，按照有关规定进行奖励。举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合，物质奖励按照举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，最高奖励10万元。目前，我们已奖励投诉举报群众3人，兑现奖金一万零二百四十元。

三是开展打击欺诈骗保“宣传月”活动。利用全媒体对打击欺诈骗保行为进行大力宣传；向定点医药机构发放《举报投诉电话》和宣传海报，并督促其张贴在醒目位置；深入社区、定点医药机构、企业等开展面对面宣传活动，进行广泛动员，发动群众力量，形成全社会共同打击欺诈骗保的浓厚氛围。

四、构建基金监管新机制

《暂行办法》针对医保管理服务方面存在的突出问题，创新监管方式，确定了政府监督、协议管理、智能监控、信用监督、联合惩戒和社会监督等相互叠加的监管方式，实施多层次、全方位的监管。

一是实行日常检查与飞检相结合。压实各级医保部门责任，采取集中稽查、联合稽查、交叉稽查等形式，实现日常监管全覆盖。同时，按照“四不两直”原则，通过突击暗访等手段，对定点医药机构开展飞行检查，做到聚焦问题，精准打击。

二是实施“双随机、一公开”监管。全市医疗保障基金监管执法检查实行“一单两库一细则”管理，建立和完善医保基金监管随机抽查事项清单、执法人员名录库、检查对象名录库，制定抽查工作实施细则。根据定点医药机构的风险等级和信用水平，合理确定、动态调整抽查比例、频次和被抽查概率，确保监管效果。

三是推进事前事中事后智能化监管。按照省局部署安排，对全市所有定点医药机构部署事前事中事后监管系统，对就医购药行为进行实时提醒和监管，实现医保费用结算的全链条审核。目前，已选择济南市中心医院和历下区人民医院积极开展试点。

五、切实管好群众的救命钱

通过严格基金监管，规范定点医药机构的服务行为，把不合理费用降下来，群众的负担也就减轻了。今年以来，医保部门联合公安、卫生健康、市场监管等部门，开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理，针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点，分门别类“对症治理”。

对于公立医疗机构，重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床试验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构，重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为，治理内容涉及不合理收费、串换项目、不规范诊疗、虚构服务等违法违规问题。对零售药店，重点治理代刷、套刷医保卡，串换生活用品等违规问题。

下一步，我们将持续保持监管高压态势，严厉打击各类违法违规行为。同时，加快构建监管长效机制，增强定点医药机构主动控费意识，引导定点医药机构规范服务行为，推进基金监管和打击欺诈骗保向纵深迈进。

新闻界的各位朋友，我市打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全工作虽然取得了一定成效，但医保基金监管任务依然繁重。真诚希望新闻界的朋友们继续一如既往地关心支持医疗保障各项工作，大力宣传医疗保障政策，支持医疗保障事业的健康发展。让我们共同守护好群众的“救命钱”，努力提升群众在医保领域的获得感、幸福感。

再次对新闻界的朋友们对医疗保障事业的关心和支持表示衷心的感谢！

谢谢大家！

王若峰：

感谢李局长的介绍。下面，请刘局长通报《关于建立协作配合严厉打击医保基金使用欺诈犯罪工作机制的意见》。

济南市公安局党委成员、副局长刘刚

刘刚：

市级公安机关有关警种部门，各区县（含功能区）医疗保障部门、公安机关：

为了规范和完善行政执法与案件查处和移送有效衔接，加强医疗保障行政部门与公安部门的协作配合，依法惩治违法犯罪行为,维护医疗保障基金安全和公民合法权益，根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国社会保险法》、《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》以及《济南市行政执法与刑事司法衔接工作规则》等法律法规及有关文件规定，现就进一步加强涉及医保欺诈案件查处和移送工作提出以下意见：

一、本意见适用于我市医疗保障行政执法与案件查处和移送衔接工作，包括医疗保障行政部门将涉嫌犯罪案件向公安机关移送，公安机关在办理刑事案件中发现需要追究医疗保障领域行政责任的案件向医疗保障行政部门移送。

二、各级医疗保障行政部门、公安机关在行政执法与案件查处和移送衔接中应当按照有关规定，在各自职权范围内做好医疗保障领域涉嫌犯罪案件的调查、移送、侦查、立案等工作。

三、医疗保障行政部门在依法查处违法行为过程中，发现有关单位和个人的违法事实涉及的金额、情节及造成其他后果等，根据刑法和有关司法解释、刑事案件追诉标准等规定，涉嫌构成犯罪的，应当在案件调查终结后按照我市行政执法与刑事司法衔接工作的移送要求，向公安机关移送。

四、对医保欺诈违法行为明显涉嫌犯罪的，医疗保障行政部门应当及时向公安机关通报。公安机关接到通报后应当立即进行调查，依法办理。

对有证据表明可能涉嫌犯罪的行为人有逃匿或者销毁证据迹象，需要公安机关参与、配合的，医疗保障行政部门可以商请公安机关提前介入，公安机关可以派员介入。

五、市医疗保障行政部门对查处违法行为过程中发现的涉嫌医保欺诈犯罪案件，应当按照《山东省医疗保障重大行政执法集体审议工作规则（试行）》规定，报集体审议决定。同意移送的指定两名以上行政执法人员专门负责移送工作。

集体审议决定批准的,应当自作出批准决定后1个工作日内移送;决定不批准的,应当将不予批准的理由记录在案。

医疗保障行政部门对案情复杂、是否涉嫌犯罪难以认定的医保领域违法案件，可以邀请公安机关参加案件讨论或书面向其咨询。

六、医疗保障行政部门向公安机关移送涉嫌犯罪案件,应当办理交接手续并附有下列材料:

1. 涉嫌犯罪案件移送书（附件1）；

2. 涉嫌的罪名及案件情况调查报告；

3. 涉案物品清单；

4. 有关检验报告或鉴定意见;

5. 其他有关涉嫌犯罪的材料。

七、医疗保障行政部门在移送案件时已经作出行政处罚决定的,应当将行政处罚决定书一并抄送公安机关，不得停止执行。

医疗保障行政部门在移送案件前未作出行政处罚决定的,应当在公安机关作出不予立案或撤销案件后，再决定是否给予行政处罚。

八、市公安机关对医疗保障行政部门移送的涉嫌犯罪案件应当接受，并在案件移送书的回执（附件2）上签字。

公安机关审查发现涉嫌医保欺诈案件移送材料不全的，可以提出补充调查意见，由医疗保障行政部门补充调查。必要时，公安机关可以自行调查或初查，公安机关可以根据案情需要，实施指定管辖。

九、公安机关对接受的案件应及时进行立案审查，在法律规定期限内作出立案或者不予立案的决定，书面告知移送案件的医疗保障行政部门。对没有犯罪事实，或犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，不予立案的，应当说明理由，并在7个工作日内将案卷材料退回医疗保障行政部门。

十、对医疗保障行政部门移送的涉嫌犯罪案件，公安机关立案后决定撤销案件的，应当在3个工作日内将撤销案件决定书送达医疗保障行政部门，退回案卷材料和涉案物品。

十一、公安机关在办理刑事案件过程中，认为应当追究刑事责任，同时需要行政执法机关作出责令停产停业、暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照等行政处罚的，应当及时移送有关行政执法机关。

十二、对公安机关移送的涉嫌医保欺诈案件,医疗保障行政部门应当接受,并自作出处理决定之日起7个工作日内，将处理结果书面告知公安机关。

十三、医疗保障行政部门、公安机关应当建立案件咨询制度，对案情重大、复杂、疑难，性质难以认定的案件，医疗保障行政部门可以就刑事案件立案追诉标准、证据的固定和保全等问题咨询公安机关；公安机关可以就案件办理中的医保专业性问题咨询医疗保障行政部门。

十四、医疗保障行政部门、公安机关在打击各类违法犯罪行为过程中，针对违法犯罪易发、高发的领域和环节，可以联合执法。在依法调查取证时应互相给予积极配合和支持。

医疗保障部门在办案过程中，为保证其履行职责或防止发生危险事态，必要时可请公安机关依法给予协助。

十五、各级医疗保障行政部门和公安机关要加强沟通协调，联动配合，确保工作衔接顺畅，案件查处及时有力。

十六、各部门在查处医保欺诈案件时，要从维护社会秩序和医保秩序稳定的大局出发，克服地方和部门保护主义。

医疗保障行政部门在查处医保欺诈违法案件过程中，对发现有犯罪嫌疑的，要及时移送公安机关，决不能以罚代刑，用行政处分代替刑事处罚。

十七、法律、法规、规章另有规定的，从其规定。

王若峰：

感谢刘局长的介绍。下面，请彭局长通报我市欺诈骗保典型案例。

济南市医疗保障局党组成员、副局长彭鑫

彭鑫：

去年以来，市医保局持续保持打击欺诈骗保高压态势，依法依规查处了一批案件。现对3起典型案例予以曝光：

案例一：空刷医保卡

所谓“空刷医保卡”，即在患者并未就医购药的情况下，通过免费赠药赠物、给予回扣等方式，诱导或吸引参保人员到药店、诊所或医院空刷医保卡，或留存收集参保人的医保卡自己刷，套取医保基金。

检查发现，济南立健大药房有限公司祥泰城店、济南鹏程阁大药房有限公司市中一明店、世得大药房鑫苑鑫店（三家药店）存在留存医保卡刷卡，为非定点医疗机构提供刷卡结算服务的情况。依据《济南市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的约定，合计扣除履约保证金元29479.34元，解除基本医疗保险定点零售药店服务协议。

案例二：串换项目收费

所谓串换项目收费，就是将不应由医保资金支付的生活用品、保健品、耗材、诊疗项目等，串换成医保资金可以报销的内容，从中骗取医保基金。这是医疗机构最常见，也是最容易操作的作案手段。

检查发现，济南市历城区中医医院将贴敷治疗（把药膏敷于背部、腰部等的穴位），串换为灸法收取费用，将“白内障摘除术”手术串换为“白内障超声乳化摘除术”收取费用等违规行为。给予扣除履约保证金17.8万元、追回违规金额139.29万元，暂停3个月该院眼科住院医保结算的处理。

案例三、虚报服务费用

部分医疗机构采取夸大、或者虚传诊疗服务内容的方式，比如：医保报账时，通过“虚假增加住院天数”、“虚开药品”、“虚增医疗项目”等手段，使用另一套费用更高的项目或处方，套取医保基金。

检查发现，济南立和中医医院开展长期护理保险的服务时，在登记上传收费的服务时间里没有为参保护理人提供护理项目服务。依据《济南市职工长期医疗护理保险服务协议》的约定，扣除质量保证金39319元，暂停2个月新增备案及住院业务，限期整改。

王若峰：

感谢彭局长的介绍。下面进入提问环节，请大家围绕今天发布会的主题进行提问，提问前请先通报所在新闻机构。请提问。

齐鲁晚报记者：

《暂行办法》中提到，对欺诈骗保行为将实行多部门联合惩戒，请问如何建立联合惩戒机制？

彭鑫：

欺诈骗保行为具有多发性、隐蔽性的特点，很多情况下涉及多个部门职责，必须多部门、多手段、多层次的基金监管机制，形成监管合力。

目前，我们正在筹备建立由政府主导，发展改革、公安、司法行政、财政、卫生健康、市场监管、医保、税务、药监等部门参加的医疗保障基金监管工作联席会议。积极探索开展联合执法检查，实现“进一次门、查多项事”。与公安部门建立协作机制，打击欺诈骗保联动机制。在执法检查时，发现违法行为涉嫌构成犯罪、需要追究刑事责任的，向公安机关移交，依法追究当事人刑事责任。

同时，建立信用评价机制，发挥“公共信用信息平台”和“国家企业信用信息公示系统”作用，推动建立医保基金监管信用记录，及时公示、共享定点医药机构、医师药师、参保人员和其他相关责任人的违法失信信息，实现跨行业、跨领域联合惩戒。

济南时报记者：

公安机关对骗取医保基金的案件侦办程序是什么？

刘刚：

公安机关应当自接受案件之日起三日以内进行审查，认为有诈骗犯罪事实，需要追究刑事责任，依法决定立案的；认为没有诈骗犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，应当说明理由。案件刑事立案后，依照刑诉法和公安机关办理刑事案件程序规定，开展相关侦查调查工作，采取系列侦查措施、强制措施和技术侦查措施，直至侦查终结并移送起诉。包括传唤讯问犯罪嫌疑人；对相关场所、物品、人身、进行检查搜查；对伤情、电子数据等进行专门检验鉴定；对物品、场所和人员进行辨认；对相关涉案物品、资金等进行扣押、冻结、查封；对犯罪嫌疑人根据涉案严重程度采取刑事拘留、取保候审、监视居住等强制措施。对于犯罪嫌疑人到案后有认罪认罚、主动上交或退赔犯罪所得等从轻处理情形的，依照法律规定，依法予以从宽从轻处理。

天下泉城记者:

《暂行办法》中提出，对提供证据及线索的举报人可按规定给予奖励，请问什么情况下可以奖励？如何兑现呢？

彭鑫：

为加强社会监督，营造全员参与监督的浓厚氛围，我们鼓励自然人、法人和非法人组织举报欺诈骗取医保基金行为，举报事项同时符合三个条件的，将给予奖励：一是举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失，或因举报避免医疗保障基金损失;二是提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;三是选择愿意得到举报奖励。

奖励标准坚持精神奖励与物质奖励相结合，物质奖励按照举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度10万元。对举报行为虽不涉及实际额度但可避免医保基金损失的，也可视情形给予200元至1000元奖励。

对符合奖励条件的，医保部门将及时提出奖励对象和奖励金额建议，并向举报人发出《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》。举报人接到通知后，如愿意选择获取奖励，可持本人居民身份证或其他有效身份证件及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》领取奖金。

截至目前，已经奖励提供证据及线索的举报人3名，另有2名举报人正在履行举报奖励核实程序。

山东广播电视台记者:

骗取医保基金犯罪的表现特征是什么，哪些情节严重，构成哪种犯罪？

刘刚：

医保诈骗行为是诈骗行为的一种。根据我国《刑法》266条之规定，诈骗是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物数额较大的行为。医保诈骗是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金，数额较大的行为。

这一行为具有以下基本特征：首先，在主观方面表现为直接故意，并且以非法占有医保基金为目的。其次，实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的医疗事实，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金目的。再次，所骗数额较大构成犯罪。诈骗医保基金六千元以上的，为“数额较大”，达到诈骗罪刑事立案标准，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金。诈骗医保基金八万元以上的，为“数额巨大”，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。诈骗医保基金五十万元以上的，为“数额特别巨大”，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

王若峰：

由于时间关系，今天的新闻发布会到此结束！感谢各位发布人，也谢谢记者朋友们的光临！

来源｜济南发布

编辑｜孔雪

责编｜郑富强

济南广播电视台

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原标题：《《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》颁布实施情况新闻发布会图文实录》

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