工伤停职留薪怎样写

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申请人 工伤人员姓名 工伤人员身份证号码 现居住地址 邮编 联系电话 工伤人员所在单位名称 单位地址 电话 联系人 邮编 工伤认定书（或工伤复发确认书）文号 发生工伤（或工伤复发）时间 受伤情况及部位：

申请理由：

申请人签名（盖章）： 年月日 备注： 延长停工留薪期确认意见 专家建议： 签名：

日期： 鉴定机构意见： （盖章） 日期

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