中国儿童银屑病生物治疗专家共识（2021版）

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对于中重度儿童银屑病，若外用药治疗无法控制病情，临床则需要考虑系统治疗。儿童属于生物制剂应用的特殊人群，应用的剂量、疗效及安全性与成人不尽相同。为此，我国儿童银屑病诊疗领域部分专家依据国内外指南及共识、相关文献及临床经验，经过深入讨论，制定本共识。从生物制剂的应用原则、应用方法、疗效及安全性、疗程及停药时机、用药前筛查及用药过程中监测等方面提供指导性意见，希望为我国中重度儿童银屑病患者生物制剂的应用提供参考依据。

中国儿童银屑病生物治疗专家共识(2021)

中华医学会皮肤性病学分会儿童学组

中国医师协会皮肤科医师分会儿童皮肤病学组

中华医学会儿科学分会皮肤性病学组

中国康复医学会皮肤病康复专业委员会儿童皮肤病康复学组

通信作者：马琳，Email：bch_maleen@aliyun.com;王华，Email：huawang@hospital.cqmu.edu.cn

【引用本文】 中华医学会皮肤性病学分会儿童学组，中国医师协会皮肤科医师分会儿童皮肤病学组，中华医学会儿科学分会皮肤性病学组，等. 中国儿童银屑病生物治疗专家共识(2021)[J].中华皮肤科杂志，2021, 54(11):943-950. doi：10.35541/cjd.20210547

【关键词】 银屑病；生物制剂；儿童；治疗；专家共识

一、应用原则

1. 适用人群：

在选择应用生物制剂时，需要从疾病严重程度、共患病以及药物的有效性、安全性等多方面综合考虑。

(1)对于中重度斑块状银屑病、关节病型银屑病患儿，在应用传统药物治疗无效或控制欠佳，或不适合应用传统药物治疗者，以及对于需要系统治疗的脓疱型银屑病患儿，可尝试生物制剂治疗。

(2)对于活动性关节病型银屑病，为防止发生关节损毁、畸形进而影响关节正常生理功能需积极治疗，传统用药不能很好控制疾病进展时，可采用生物制剂治疗。

(3)对于发生于特殊部位的银屑病(如头皮、掌跖、甲及反向银屑病)以及对传统治疗不满意的银屑病患儿，可采用生物制剂治疗;或对于严重影响生活质量以及有迫切治疗意愿，在充分知情告知及经济条件允许的情况下，也可采用生物制剂治疗。

2. 疗效评估：

目前儿童银屑病中生物制剂应用的相关研究数量有限，根据生物制剂的有效性研究及儿童自身特点，建议以PASI90、PGA0/1、CDLQI ≤ 3作为满意疗效的指标，即“达标”。

二、生物制剂的临床应用

国内外多项研究已证实生物制剂在儿童中重度斑块状银屑病的有效性和安全性，部分生物制剂已批准用于儿童斑块状银屑病，部分病例报道提示生物制剂治疗儿童脓疱型及红皮病型银屑病有效。

(一)TNF-α抑制剂：

是儿童银屑病应用时间最长且循证医学证据最多的生物制剂，主要应用于儿童斑块状银屑病、关节病型银屑病、脓疱型银屑病和红皮病型银屑病。

1. 依那西普：2016年美国食品和药品管理局(FDA)批准该药用于治疗4～17岁适合系统治疗及光疗的中重度斑块状银屑病。推荐剂量为每周0.8 mg/kg皮下注射，体重>62.5 kg时剂量为50 mg/周，存在肝肾功能损害的患儿无需调整剂量。其治疗儿童斑块状银屑病最常见的不良反应为上呼吸道感染、鼻咽炎和头痛，偶有局部注射反应。用药期间需注意感染的发生率增加，但一般为非重症感染。

2. 阿达木单抗：2015年欧洲药物管理局(EMA)及2020年我国批准该药用于≥ 4岁、局部治疗及光疗效果不佳或不适合光疗的儿童重度斑块状银屑病。推荐剂量为：体重15～< 30 kg，20 mg/次;体重 ≥ 30 kg，40 mg/次;于第0、1周皮下注射，以后每间隔2周用药1次。其治疗儿童银屑病最常见的不良事件包括鼻咽炎、头痛、上呼吸道感染及胃肠道反应。

(二)白细胞介素类

1. 乌司奴单抗：2020年被美国FDA批准用于治疗≥ 6岁、适合光疗或者系统治疗的儿童中重度斑块状银屑病，2020年EMA批准其用于≥ 6岁、光疗及系统治疗无效或无法耐受的儿童中重度斑块状银屑病。推荐剂量为：体重<60 kg，每次0.75 mg/kg;体重60～100 kg，45 mg/次;体重>100 kg，90 mg/次。第0周及4周皮下注射，以后每间隔12周用药1次。该药治疗儿童银屑病常见的不良事件包括鼻咽炎、咽炎、胃肠炎、中耳炎、扁桃体炎等，多数为轻症。

2. 司库奇尤单抗：2021年我国批准该药用于≥ 6岁、体重 ≥ 50 kg且适合系统治疗或光疗的儿童中重度斑块状银屑病。2020年EMA批准用于≥ 6岁适合系统治疗的中重度斑块状银屑病患者，2021年FDA批准用于≥ 6岁适合系统治疗或光疗的中重度斑块状银屑病患者。文献报道的超适应证应用包括脓疱型银屑病。推荐剂量为：体重<25 kg，75 mg/次;体重25～<50 kg，75 mg/次;体重 ≥ 50 kg，150 mg/次(可提高至300 mg)，第0、1、2、3、4周皮下注射，以后每间隔4周用药1次。其治疗儿童银屑病最常见的不良反应包括鼻咽炎、头痛、咽炎等。

3. 依奇珠单抗：2020年FDA批准用于≥ 6岁适合光疗或者系统治疗的中重度斑块状银屑病患者。2020年EMA批准用于≥ 6岁且体重≥ 25 kg需要系统治疗的中重度斑块状银屑病患者。推荐剂量为：第0周，体重>50 kg，160 mg皮下注射;体重25～50 kg，80 mg皮下注射;体重<25 kg，40 mg皮下注射;以后每间隔4周予初始剂量的半量皮下注射1次。该药治疗儿童银屑病最常见的不良反应包括感染、注射部位反应、过敏反应。

三、使用疗程和停药时机

1. 使用疗程：目前关于生物制剂的应用疗程没有统一标准，可根据患儿病情的改善程度、有无形成抗药物抗体以及药物不良反应发生等情况决定。为更好地控制病情，建议皮损好转达PASI90以上3～6个月后适当延长用药间隔，以维持疗效。

2. 停药时机：目前尚无文献明确指出儿童应用生物制剂的停药时机，我们建议：①药物治疗12～16周，未出现满意疗效时考虑停药或调整用药;②疾病明显缓解，治疗效果达标维持6个月后，可延长用药间隔，逐渐停药或调整治疗方案;③对于中重度、难治性患儿，或存在关节致残、致畸风险者，应推迟停药时间。停药后仍需密切随访、监测。

四、用药前筛查和治疗过程中的监测

儿童银屑病生物制剂治疗前要充分评估患者的健康状况，重点关注有无用药禁忌证和其他相关注意事项，治疗过程中要动态随访观察。

1. 禁忌证：儿童银屑病应用生物制剂前筛查相对或绝对禁忌证及应用时监测重点，包括感染、结核杆菌感染、肝炎、恶性肿瘤、免疫缺陷、妊娠及哺乳、外科手术、疫苗接种等。

2. 实验室检查：生物制剂应用前及应用期间实验室检查项目，包括血常规、C反应蛋白、肝肾功能、HBV抗原抗体五项、丙型肝炎病毒抗体血清学检测、T-Spot、PPD或QuantiFERON TB Gold、抗核抗体检查、HIV血清学检测、尿妊娠试验、胸部X线或CT筛查等。

五、生物制剂与其他疗法的联合应用及转换

大部分儿童对生物制剂反应较好，但仍有部分患者不能达到满意效果。在生物制剂转换间隔期及减药过程中可考虑联合治疗，联合治疗也可辅助治疗银屑病共患病。对于顽固性皮损或局部复发可联合使用外用药物，如外用糖皮质激素、维生素D3衍生物及复方制剂、钙调磷酸酶抑制剂等。在儿童关节病型银屑病、连续性肢端皮炎、难治性银屑病、伴有共患病或并发症等患者中，可考虑联合使用传统系统药物治疗，如甲氨蝶呤、阿维A等。不同生物制剂联用有增加感染及肿瘤发生的风险，暂不推荐联合使用。生物制剂效果不佳或疗效衰减时，可直接停用，换用另一种生物制剂。在使用过程中，需密切监测，评估疗效与风险。

六、生物制剂治疗的疗效衰减现象与对策

生物制剂疗效衰减是指在治疗初期有较好的疗效，随后逐渐减弱。可能的原因包括抗药物抗体产生、给药剂量不足、患者对生物制剂的敏感性降低等。

治疗对策：

①联合外用药物;

②增加生物制剂剂量或缩短用药间隔;

③相同靶标或不同靶标之间互相转换;

④换用或联合传统系统药物治疗。

七、特殊人群生物制剂的应用

1. 疫苗接种：生物制剂治疗期间使用灭活疫苗或重组疫苗并不增加风险，但可能影响免疫的效果，建议在生物制剂使用前2周接种，以达到满意的免疫效果。生物制剂治疗期间不建议接种活疫苗。若母亲因患银屑病在孕16周后接受生物制剂治疗，6个月以内婴儿需要避免接种活疫苗。

2. 外科手术：生物制剂理论上会增加感染风险，影响伤口愈合，故非清洁区域、耗时较长及操作复杂的手术，建议术前停药3～4个半衰期。术后无感染，伤口愈合良好的情况下，术后1～2周可再次使用生物制剂治疗。

3. 结核感染：若为潜伏性结核感染，需异烟肼和利福平联合治疗3个月，或异烟肼单药治疗6个月，在治疗2个月后开始生物制剂治疗。若为活动性结核，不能使用生物制剂，需前往结核病医院就诊。

4. HBV感染：潜伏HBV感染者应慎用生物制剂。对慢性HBV携带者，伴肝功能异常时不建议使用生物制剂;肝功能正常时，需在专科医生协助下决定是否需要同时加用抗病毒治疗。此外，在生物制剂使用过程中需要定期监测HBV。

八、小结

虽然生物制剂是儿童中重度斑块状银屑病、特殊部位银屑病、难治性脓疱型银屑病及关节病型银屑病的有效手段，但外用药仍是儿童银屑病治疗的主要方法。生物制剂的选择应根据疾病的严重程度、疾病对生活质量影响程度以及药物的疗效、安全性、经济性、依从性综合考虑。应用生物制剂治疗儿童银屑病的疗程及停药时机尚无统一标准，需注意长期应用的安全性。

参与本共识制定的专家(按姓名拼音顺序)：

陈谨萍(广州市妇女儿童医疗中心)、丁艳(海南省皮肤病医院)、樊平申(空军军医大学第一附属医院)、郭艳萍(哈尔滨医科大学附属哈尔滨儿童医院)、韩秀萍(中国医科大学附属盛京医院)、姬爱华(山东大学齐鲁儿童医院)、李明(上海交通大学医学院附属新华医院)、李萍(深圳市儿童医院)、李钦峰(天津市儿童医院)、罗晓燕(重庆医科大学附属儿童医院)、马琳(国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院)、钱华(苏州大学附属儿童医院)、钱秋芳(上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院)、宋俐(郑州大学附属儿童医院)、汤建萍(湖南省儿童医院)、王华(重庆医科大学附属儿童医院)、王榴慧(国家儿童医学中心 复旦大学附属儿科医院)、王召阳(国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院)、卫风蕾[大连市妇女儿童医疗中心(集团)]、向欣(国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院)、徐子刚(国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院)、杨挺(无锡市儿童医院 南京医科大学附属无锡儿童医院)

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