临床问答：预防心肌梗死复发（哪些治疗是有效的）

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心肌梗死患者再发心梗的风险大大增加，年死亡率为5％，是同一年龄组没有冠心病人群的6倍。而特定的二级预防干预措施可以有效地降低血管事件风险。如果恰当地实施这些干预措施，可以预防接近1/3的致命性和非致命性心梗和卒中。

关于预防心梗复发的干预措施，你了解多少呢？

01 关于心梗的二级预防，以下哪一项是正确的？

A．只有不要一半的符合适应证的患者接受了恰当的心梗二级预防措施

B．他汀类药物尚未显示出对心梗的二级预防有益

C．β受体阻滞剂可以降低复发性心梗的发生率，但不能降低猝死和全因死亡发生率

D．ACEI类药物尚未显示出可有效减少复发性非致命性心梗

图1 左冠状动脉狭窄引起心肌梗死，冠状动脉造影正面视图

心梗二级预防措施可带来显著的获益，而且通常治疗费用较低。尽管如此，根据WHO数据，即使在高收入国家也只有不到一半的患者接受了这些措施。

他汀类药物对致命性和非致命性心梗的二级和一级预防都有效。同样，β受体阻滞剂可以减少心梗复发，降低猝死和全因死亡发生率。ACEI类药物可以降低心梗合并左心功能不全患者的复发性非致命性心梗风险，还可减少心梗后缺血事件，减少不稳定性心绞痛发作，降低复发性心梗死亡风险。

02 关于心梗二级预防的非药物治疗，以下哪一项是正确的？

A．吃油性鱼类或者服用ω-3脂肪酸补充剂已被证明与上述预防药物同样有效

B．戒烟可使心梗复发风险降低25％

C．除了戒烟之外，改变生活方式不能减少心梗复发

D．建议所有的心梗后患者进行心脏康复

对于心梗后患者，应考虑进行系统的心脏康复，包括有氧运动和生活方式改变等。在充分评估的前提下，制定合理的康复计划。

尽管食用油性鱼类是对心脏健康有益的地中海饮食的一部分，但是目前尚未证实使用油性鱼类或者服用ω-3脂肪酸补充剂可以有效地预防心梗复发。

戒烟可使心梗复发风险降低50％。因此，应鼓励所有吸烟的患者戒烟。除了戒烟之外，许多生活方式的改变可以减少心梗复发，并预防心血管疾病进一步恶化。具体措施包括低脂低盐饮食（建议采用地中海式饮食）、疫苗接种、体育活动和锻炼等。

03 关于心梗后双联抗血小板治疗（DAPT），以下哪一项是正确的？

A．对于大多数患者，DAPT不应超过3个月，以降低出血风险

B．非ST段抬高型心梗患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后不建议采用DAPT

C．ST段抬高型心梗患者冠状动脉搭桥术（CABG）后应避免DAPT

D．DAPT通常适用于所有心梗后的患者

大多数急性心梗患者需要双抗治疗12个月，同时DAPT时长需要根据出血和缺血风险进行个体化选择；对于出血风险高的患者，建议缩短DAPT时长至6个月。

04 关于CABG和他汀类药物，以下哪一项是正确的？

A．在CABG之前应停用他汀类药物

B．对于CABG后发生药物相互作用风险更高的患者，建议使用中等强度的他汀

C．对于原发性心梗患者，建议在CABG后停用他汀类药物

D．75岁以下接受CABG治疗的患者，术后不应使用高强度他汀

根据AHA科学声明，对于75岁以上CABG后发生药物相互作用风险较高的患者，建议使用中等强度的他汀。此外，不能耐受高强度他汀的患者，建议使用中等强度他汀。

AHA建议，在CABG之前不要停用他汀；对于停用者，除非患者发生不良反应，否则术后应尽快回复他汀类药物治疗。

对于75岁以下接受CABG治疗的患者，建议使用高强度他汀。

05 关于二级预防策略，以下哪一项是正确的？

A．对于近期发生心梗接受CABG治疗的患者，肾功能是确定术后ACEI治疗开始时间的重要考虑因素

B．对于近期发生心梗的患者，不推荐在CABG术后早期使用ACEI

C．对于近期发生心梗的患者，CABG术后不宜早期使用β受体阻滞剂

D．CABG术后应避免使用醛固酮受体拮抗剂

在确定初始ACEI治疗的时机和剂量时，临床医生应仔细考虑患者的肾功能。对于近期心梗、左心功能不全、糖尿病和/或慢性肾脏病患者，应在CABG术后早期给予ACEI治疗。

β受体阻滞剂可降低术后房颤的风险，并在术后早期控制血压。对于急性心梗、有心衰及左心室收缩功能障碍症状和/或体征的患者，建议术后使用醛固酮受体拮抗剂。治疗应在心梗后3-14天内开始，最好是在ACEI治疗后开始。

信源：Medscape

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