瞿介明：提高药物更多可及性（让基层医院成为慢病患者健康“守门人”）
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数据显示，在本次新冠肺炎疫情中，慢阻肺与糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤等都是新冠肺炎重症的危险因素。由于疫情，患者的日常随访和防护成为呼吸专科医师担忧的问题。
为此，《医师报》联合葛兰素史克（中国）公司共同开设“慢病管理·慢阻肺”专栏，就慢阻肺患者的自我管理、防护和规范化治疗现状等问题，邀请全国呼吸领域专家进行深入全面的介绍和探讨，以提高我国慢阻肺整体管理水平。
慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）是我国最具代表性的呼吸系统慢病之一，最新数据显示，中国约有近一亿人罹患慢阻肺，给我国的公共卫生体系和医疗系统带来了巨大的挑战。此次新冠疫情中，慢阻肺与糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤等不仅成为了重症新冠肺炎的危险因素，同时，慢病患者管理也成为呼吸科医师担忧的问题。
随着慢阻肺疾病治疗领域创新药物的不断突破，慢阻肺患者也有了更多的治疗选择。2019年末，首个用于稳定期慢阻肺治疗的每日一次三联吸入制剂“氟替美维吸入粉雾剂”在中国正式上市，让我国广大慢阻肺患者有了更有效的三联药物治疗选择。
针对呼吸系统慢病患者的规范化诊疗、用药以及疫情中的自我管理等问题，《医师报》记者采访了中华医学会呼吸病学分会主任委员、上海交通大学医学院附属瑞金医院党委书记瞿介明教授。
瞿介明 教授
呼吸系统慢病诊疗面临四大挑战
瞿介明指出，以慢阻肺为代表的呼吸系统慢病诊疗面临着四大挑战。首先，由于医学科普教育的相对缺失等原因，全民对慢性呼吸系统疾病的认识普遍不足，大量隐性患者往往对如咳嗽、胸痛、胸闷等早期症状不以为然，认为自己是个健康人。这也意味着，他们意识不到不良生活习惯等因素正在对自身健康造成的损害。
其次，我国呼吸系统慢病早期筛查体系不健全，目前尚缺乏系统的政策支持、帮助对隐性患者进行早期筛查。另一方面，肺功能检查操作的准确性、规范化直接影响到检测结果的准确性，因此，其质控比血糖、血压的测量要复杂得多，所需的仪器设备也更为复杂。这些问题共同导致了肺功能检查在一些地区普及度较低。
第三，对呼吸系统慢病的诊断和规范化治疗的达标率不足。例如，国际上对于慢阻肺每一种不同的严重程度分级，都有一系列规范的推荐治疗方案。但在实施治疗过程中，由于经济条件不好，无法承受自费药物的经济负担等原因，很多患者往往不能维持规范的、长期的治疗。
第四，很多呼吸系统慢病患者往往都是急性发作后才来找医生，症状轻微或没有症状时不来定期检查。从慢性气道疾病的全程管理的角度，这只能称为碎片化管理。因此，应该更多地关注患者稳定期的治疗，减少急性发作次数甚至不发作。这是呼吸系统慢病，尤其是慢阻肺全程管理的目标所在。
三联吸入制剂有助于患者长期规范化治疗
得了慢阻肺，长期规范化的治疗是关键所在。然而，很多慢阻肺患者无法长期坚持规范用药。瞿介明指出：“这是由三个核心问题导致的，第一，患者的依从性不够。第二，医疗费用高。第三，到了稳定期停用药物。”瞿介明指出，很多慢阻肺患者往往认为病情到了稳定期就是痊愈了，但实际却仍处于慢性气道炎症中。他表示，慢阻肺患者在病情稳定期仍应保持维持性治疗，但用药剂量可以减少。
瞿介明表示，慢阻肺的二联药物和三联药物都在不断发展，慢阻肺有不同的临床表型，GOLD指南对于慢阻肺的严重程度有ABCD四个等级，针对不同分级的患者，有一系列标准化的治疗方案，比如，二联药物包含长效β2受体激动剂（LABA）和长效抗胆碱能药物（LAMA），而三联药物就是将吸入性糖皮质激素（ICS）、长效β2受体激动剂（LABA）和长效抗胆碱能药物（LAMA）这三种药物成分放置在同一个装置内，相比一次使用多个吸入装置，三联吸入制剂的使用更加便捷，患者依从性更好。同时，只要操作正确，三联吸入制剂能保证三种药物成分同时进入下呼吸道，其临床疗效的保证率要比一般的药物好。在诊断时，医生会根据患者的实际情况，确认是否需要使用三联药物进行治疗。
呼吸系统慢病药物应纳入《国家基本药物目录》
瞿介明表示，实现规范化的慢阻肺全程管理，需要患者的配合，更需要医院和医疗体系的支持。这其中，医院可以建立一个既能保护患者隐私，又易普及的慢病管理系统。比如通过手机APP，既可以由患者主动登录咨询，与医生保持联系，同时也方便医护人员根据患者的情况定期与其进行联络。通过这样的平台，可以在医患之间搭建起互动的桥梁，让医患之间随时随地保持有效的沟通，从而更有效地进行慢病管理。他介绍，瑞金医院也正在筹划搭建慢病管理的线上咨询管理平台。
“我国的医疗保障体系也要为慢性气道疾病提供更好地医疗保障。”瞿介明表示，呼吸系统慢病患者多为体力劳动者，他们的经济条件大多不好，对于一些治疗药物的经济承受能力不够。因此，药物的价格和可及性也是亟待解决的问题。“如果因为用药费用原因，患者无法长期坚持使用，或者回到基层医院就买不到药了，无疑是不利于患者维持长期治疗的。”
对此，瞿介明指出，应将更多治疗呼吸系统慢病药物纳入《国家基本药物目录》，并通过医保报销，使患者尽可能少掏腰包，也让药品进入各级医疗机构，使社区卫生服务中心，甚至广大乡镇卫生院都能保障呼吸系统慢病患者的基本用药。从而进一步提高药物可及性，帮助患者长期坚持用药。防止广大农村患者因病致贫，因病返贫，助力国家“精准扶贫、精准脱贫”战略。
基层医疗机构应成为慢病患者健康的“守门人”
此次新冠疫情，让瞿介明对慢病患者管理进行了体系层面的思考：首先，以往很多慢病患者，尤其是年纪较大的患者习惯到医院，并且是大医院排队开药。而疫情期间，这样的局面悄然发生了改变：一方面，患者担心到医院开药会感染新冠病毒。另一方面，医院从疫情防控的角度出发，也希望患者尽量少来医院。瞿介明介绍，疫情期间，瑞金医院通过给慢病患者开长期处方等方式，减少了患者往返医院开药的次数。既方便了患者，也减少了交叉传染的风险。他认为这种方式在后疫情时代也可以继续推广。
瞿介明表示，此次疫情也凸显了分级诊疗体系在慢病患者管理方面的重要意义。对于慢性疾病，一旦确诊并确定治疗方案后，应将患者管理下沉到社区，由社区医院、家庭医生和全科医生负责患者的慢病管理，成为患者健康的守门人。
瞿介明表示，后疫情时代，三级医院应担负起三、四级手术、疑难和危重患者诊疗和指导社区卫生服务中心做好基层患者慢病管理的工作，并与社区卫生服务中心共同组建慢病管理团队。他介绍，瑞金医院将与医联体内的卢湾分院和周边的六个社区卫生服务中心共同组成相应的慢病管理团队，对高血压、糖尿病、心衰、慢阻肺、哮喘和心脑血管疾病后遗症等常见慢病进行管理。“只有这样，才能真正能做到全程化慢病管理！”
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