摆脱内心的「执念」：细说强迫症的治疗

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前段时间，电影《温暖的抱抱》热映，「强迫症」被生动地演绎出来，影片中的主人公鲍鲍是一个友情爱情的绝缘体，对整洁和计划有着超乎常人执念，被大家当作「异类」一样对待，他也因此而痛苦绝望。

那么，强迫症究竟是一种什么样的疾病呢？该如何治疗呢？

强迫症（OCD）是一种常见的精神障碍，经常被漏诊。这是由于患者对强迫症缺乏认识和病耻感。

根据强迫症患者的表现不同，强迫症分为「强迫思维」和「强迫行为」。强迫思维，指脑海中反复出现、不需要的或闯入性的想法、怀疑、表象或冲动。常见形式有强迫联想、强迫回忆、强迫焦虑、强迫性穷思竭虑、强迫对立思维等。简单来说，就是只强迫地想，并没有行动。强迫行为，指有重复的行为或心理活动，一般继发于强迫思维或受其所驱使。一般包括强迫洗涤、强迫检查、强迫计数、强迫询问、强迫仪式动作、强迫性的祈祷、触摸、敲打摩擦等行为。

如果病情严重，强迫症会严重影响患者的生活质量，可能出现人际关系困难、失业、滥用药物、刑事司法问题和身体伤害等。治疗包括心理治疗、药物治疗、电休克治疗、经颅磁刺激治疗，以及手术治疗。

心理治疗

认知行为疗法（CBT），特别是暴露和反应预防，是治疗强迫症最有效的心理治疗方法。患者暴露在焦虑刺激下，并学会应对强迫反应的技能。

理想情况下，CBT 应该由训练有素的专业人员以个人或团体的形式实施，一般采用自我暴露和反应预防与动机访谈相结合的方式。纳入动机访谈可能会增加治疗的参与度并提高其有效性。但是心理动力学疗法或「谈话疗法」来治疗强迫症的疗效有待考量。

药物治疗

强迫症对 5-羟色胺能药物有高度的选择性反应。

氯丙咪嗪（Anafranil）是一种三环类抗抑郁药，具有很强的 5-羟色胺能作用，以前是治疗强迫症的一线药物。

然而，由于其不良反应较多，选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)现在被首选作为初步治疗。

Cochrane 一项综述证实了 SSRIs 治疗强迫症的有效性(绝对风险降低=8% 至 17%；需要治疗的数量=6 至 12)。氟西汀（Prozac）、氟伏沙明、帕罗西汀（Paxil）和舍曲林（Zoloft）已获得美国食品和药物管理局（FDA）的批准。西酞普兰（Celexa）和艾司西酞普兰（Lexapro）也是常用药物，但在 2011 年，由于对 QT 间期的影响，FDA 开始建议西酞普兰的剂量限制。

为了达到最佳疗效，与其他适应症相比，强迫症患者需要更高的 SSRI。治疗时应该在 4 到 6 周内增加，直到达到最大剂量(表 1)。有时会使用比平常更高的最大剂量，并仔细监测 5-羟色胺综合征等不良反应。治疗试验应持续 8 至 12 周，最大耐受量至少为 4 至 6 周。患者通常至少需要治疗 4 至 6 周才能显效；有些患者可能需要 10 周或更长时间。

* -由于可能导致 QT 间期延长，FDA 建议对于 60 岁以上或有肝功能损害的患者则为 20 毫克/天。如果需要更大的剂量，应使用心电图和电解质测量对患者进行监测。-FDA 批准用于治疗强迫症。

如果药物治疗成功，应该至少持续一到两年，为了防止复发，可以采用持续的 SSRI 治疗。如果患者选择停止药物治疗，剂量应该在几个月内逐渐减少，如果症状恶化，则恢复原来的剂量。对心理治疗的反应可能比对药物的应答持续更长时间。建议定期进行暴露和反应预防的辅助治疗，以降低停止心理治疗时复发的风险。 当药物或心理治疗效果不显著时，则可以选择综合治疗。如果患者选择单独接受药物治疗，则可换用其它的 SSRI 药物治疗。如果至少两种 SSRI 试验没有反应，氯丙咪嗪可作为替代治疗的选择。因为氯丙咪嗪可以引起抗胆碱能不良反应，很少发生心律失常或癫痫发作，应该从低剂量(每天 25 毫克)开始，逐步滴定，以最大限度地减少不良反应。加用非典型抗精神病药物对一些对 SSRI 疗法应答不足的患者有效。

对于治疗耐药的强迫症患者，还有多种其他选择，但大多数治疗方法的证据有限。

一些研究支持 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂或米氮平（Remeron）治疗强迫症的有效性。另外其他药物治疗包括谷氨酸能药、兴奋剂、吲哚洛尔、恩丹西酮（Zofran）、乙酰半胱氨酸和抗癫痫药。对严重强迫症患者进行的深部脑刺激治疗，是最后的治疗手段，FDA 批准人道主义器械豁免。

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