rca循环的四个阶段

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第一阶段：进行 RCA 前的准备。 

步骤一：组成团队。

步骤二：情境简述。

步骤三：收集事件相关信息。

第二阶段：找出近端原因。

步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生）。

步骤五：列出可能造成事件的护理程序及执行过程是否符合规范，医院也许有制定与此事件有关的护理流程和指引。

步骤六：列出事件近端原因。

步骤七：收集测量资料以分析近端原因。

步骤八：针对近端原因及时采取干预措施。

第三阶段：确定根本原因。

步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类。

步骤十：从系统因子中筛选出根本原因。

第四阶段：制定改善计划和措施。

步骤十一：找出降低风险的策略。

步骤十二：制定整改措施。

步骤十三：评估所拟定的整改措施。

步骤十四：设计整改行动。 

步骤十五：确保整改措施的可接受性。

步骤十六：整改措施的执行。

步骤十七：效果评价和确保计划成功。 

步骤十八：评价改善措施的成果。

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