健康报社主办的“三医联动之医保体系建设研讨会”在线上召开

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有限的医保基金，应追求人群整体健康收益的最大化，还是尽可能让所有人达到相同的保障水平？这两种价值似乎永远处于天平的两端，难以兼得。日前，健康报社主办的“三医联动之医保体系建设研讨会”在线上召开。来自临床、医保和药品管理等方面的专家，围绕这一话题分享了各自观点。

专家认为，医保全面覆盖的前提下，应进一步强化医保在公平性方面的考量，减小对不同疾病人群的保障差别。

公平性评估应纳入考量

根据世界卫生组织的定义，医保政策的公平性包含两个维度，一是横向公平，指对患有同样疾病的参保人在制度上“一视同仁”；二是纵向公平，指对不同疾病或者同一个疾病的不同分型的参保人达到相同的保障水平。

北京大学肿瘤医院医疗保险服务处处长冷家骅认为，我国医保基本实现了95%以上的覆盖率，制度优势可以确保横向公平得到很好的维护。但由于疾病治疗的难度不同、药品研发的重点不同以及患病人群的基数不同，医保在纵向公平性方面仍有欠缺，应引起更多关注。

以肿瘤为例。冷家骅说，有些肿瘤有不同的分子分型，其中一些分型带有特定的分子靶点，人们可以针对这些靶点开发特效药。这些药物往往效果明显，更容易进入医保，企业也更愿意在这方面加大投入、升级迭代。而相比之下，另一些分型的肿瘤没有靶点，不仅药物研发难度大，且临床效果的数据也“不好看”。而医保目录遴选又十分看重药物的性价比，因此这类药物很难进入医保“视野”，企业研发资金回笼困难，形成药品研发缓慢的“负反馈”。

如何避免医疗保障中出现“好的更好、差的更差”？冷家骅建议，应将抗癌药的医保公平性评估纳入考量，与当前医保强调的“临床必须，安全有效，价格合理”的评估标准相结合。可以考虑将“公平性”维度放在“安全有效性”之后，体现医保基金在战略层面的主动引导价值。冷家骅认为，在医保基金使用时，适当向保障水平比较差的人群倾斜，可以带来三个好处：一是可以降低患者的经济负担，提高药物的可及性；二是，提高患者的可负担程度可以增加患者用药的依从性，从而改善患者的临床结局；三是，可以促进药品的合理运用，改善临床的诊疗方案。冷家骅说：“这也是我们希望能够通过医保的战略性购买，进一步影响医疗结局的设想。”

从实践层面来看，冷家骅认为，医保谈判准入是医疗保障服务体系和医药服务供给体系的博弈共赢，政策在数据的反馈下必将进一步完善。“通过谈判的方式准入，一次达到了纳入药品目录和降低费用的作用，是一种很好的政策路径。大家也可以看到，一些明星抗癌药物通过谈判准入之后，销量都有显著提高，也显著改善了患者的生存和生活质量，这是一个很好的经验。”

冷家骅说，虽然站在各个利益相关方的视角，对谈判准入、药品集中带量采购等政策并非一边倒的喝彩，一些配套政策也有待进一步协调完善，但医保购买是医疗保障服务体系与医药服务供给体系间的博弈，在数据反馈和动态调整的前提下，相关政策和运行机制必将进一步完善。

不断提升创新药可及性

中国医学科学院肿瘤医院主任医师马飞从临床治疗的角度，阐述了乳腺癌患者的保障情况，并以此为例讨论了如何通过医保和药品管理制度改革，提升癌症患者的健康保障水平。马飞指出，我国当前乳腺癌的诊疗、用药和保障方面有三个特点。

一是发病率高、晚期死亡率高。乳腺癌是我国女性发病第一位的癌症。在过去十几年中，中国整体乳腺癌患者五年生存率有了大幅度的提高，但与欧美国家相比仍有一定的差距。而拉开这一差距的，主要是乳腺癌晚期患者。马飞指出，我国晚期乳腺癌患者的五年生存率只有20%，与欧美国家差距较大。

二是存在治疗不足和治疗不规范的现象。我国乳腺癌是治疗不足的，与此同时，还存在一定程度的治疗不规范问题。比如HR阴性的乳腺癌患者中，9%的患者接受了内分泌治疗，但也有19.9%的HR阳性的乳腺癌，即便是进展到晚期也未接受过内分泌治疗，规范化程度有待进一步提高。

三是创新药物可及性不高。马飞指出，与美国相比，我国创新药物上市往往滞后3~5年，有的甚至长达8年。一些创新药物适应证的取得也相对滞后，让相关创新药物的可及性受到一定程度的影响。

另外，一些国外的创新药物进入我国后，依然存在可获得性的难题。对此，马飞举例说：“在HER2阳性乳腺癌的治疗方案中，曲妥珠单抗进入中国是在2002年，但进入医保却是在2017年。在前15年中，该药品可获得性仅仅在10%左右。在HR阳性HER2阴性晚期乳腺癌治疗领域，新版《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（2020版）》提出，一线治疗推荐哌柏西利联合内分泌药物的治疗方案，但哌柏西利尚未进入医保，药品可及性亟待提高。”

马飞也指出，当前药品管理制度改革的步伐正在加快，将为创新药可及性的提升带来利好。马飞说，我国在2017年实施的药品审批制度改革，使创新药的审批效率大大提高。而随着医保新政的不断出台，以及更多创新的药物进入临床，相关药物进入医保目录的进程也在逐年加快。2018年，17种抗肿瘤药物集中进入医保；而在2018年获批有条件上市的药物，到了2019年就纳入国家基本医保目录，2020年获得完全的适应证。

“这是我国医保和药品管理制度改革给老百姓带来的实实在在的红利。”马飞说。

罕见病保障要相对独立

罕见病医疗保障一直是备受社会关注的话题。北京罕见病诊疗与保障学会副会长刘军帅表示，罕见病在诊疗、用药和保障方面都存在特殊性，所以罕见病医疗保障有必要单独讨论。

刘军帅指出，现在新药上市产品数量越来越多，但罕见病用药的可及性（可获得性、可支付性和可负担性）依然明显不足，在公平性方面也存在缺陷。有些罕见病以前没有好药而现在有了，这是“雪中送炭”；有些罕见病之前已有疗效不错的药，而现在有了疗效更好的药，这是“锦上添花”。从基于伦理的公平性来看，这两种情况下医保准入应该如何选择？是优先纳入“锦上添花”的药物，还是优先纳入“雪中送炭”的药物？

刘军帅认为，如果从“未满足的医疗需求”角度审视，这两种类型的罕见病用药诉求似乎都应该被满足。但是，医保基金规模有限，制度设置的公平性并不意味着创新药的最大可及性，优先选择本身就包含着公平保障的内涵。

“公平性保障作为罕见病用药保障的核心问题，应该在伦理、效率等多个层面得到体现。从制度建设角度看，相对于普惠性医保，罕见病应该有相对优先、相对独立的用药保障机制，并把普惠制政策和优先级政策结合起来，尽可能促进药物可及性的不断提高，进而实现更具价值、更具效率的高水平公平保障。”

刘军帅还提出，在创新多层次保障制度建设的基础上，还应进一步完善各类制度之间的保障结构，并形成多方共付、共担、共治、共享模式。同时，要改变过去保住院为主的付费业务模式，逐步向门诊保障及重慢病管理转变。最后，还要在创新付费机制方面有所突破，引入基于价值、基于财务的风险分担机制，让基金效率更大化，让更多患者获益，实现更具效率、更具价值的公平性保障。

医院“选药”要有科学标准

医院是药品流通和使用最重要的环节之一。医疗机构对药品进行遴选和评价，是医保药品落地的“最后一公里”。

首都医科大学附属北京天坛医院药学部赵志刚教授指出，过去，医疗机构对药品开展评价和遴选，主要是通过医院药事委员会，以专家打分或者投票的形式来决定，缺乏科学量化的依据。最新颁布的《中国医疗机构药品评价与遴选快速指南》，为指导各医疗机构开展药品评价和遴选活动，为医疗机构处方集的制定和新药准入提供了科学、可量化的参考依据。

赵志刚介绍，《指南》由临床药学、临床医学、医保、卫生经济学等领域的专家共同制定，从药品的药学特性、有效性、安全性、经济性及其它5个方面进行考察和评分，每个方面各占20分。

其中，药品的药学特征，考察药品的适应证、药理作用、体内过程、药剂学与使用方法、一致性评价五个方面内容。通过评估待遴选药物的药学特征，综合国家卫生行政部门发布的诊疗规范、临床路径、权威指南等资料，来确定药品的临床治疗学地位。

“经济性评估也是一个重要方面，占20分的权重，主要考察待遴选药品与同通用名药物及主要适应证可替代药品的日均治疗费用差异。”赵志刚指出，待遴选药物的国家医保目录收录情况及限制条件，是药物评估的重要考量内容之一。《指南》根据待遴选药物是否纳入国家医保药品目录、纳入类别及其是否有支付限制条件进行评分。另外，对纳入国家基本药物目录的药品也有额外加分。

“此外，根据评价和遴选指标体系，《指南》还推出了医疗机构药品评价与遴选快速指南评价量化表，为医院药事管理工作中药品的遴选提供了很好的工具。”赵志刚说。

声音

华中科技大学协和深圳医院南山医院 骆慧云：

公平是一个相对的概念，在现有制度下，有限的基本医保基金不可能满足一切健康需求。在重大疾病保障方面，深圳市的做法是以基本医保为基础，商业保险为补充。

深圳医保局从2015年开始探索与商业保险合作推出重疾险。参保人每年缴费30元，通过商业保险分担部分基本医保覆盖范围之外的费用。今年9月1日，深圳市又推行了一个深圳专属医疗险，这也是一种商业保险，而且可以用医保个人账户购买，不仅是对重疾险很好的补充，也盘活了医保个人账户的资金。

山西医科大学第二医院 王忠：

在医保制度建设中追求公平是我们不断努力的目标。我国通过医保全民覆盖，实现了国家层面的制度公平，但差异性还是存在的。

我很同意一个观点，就是医保基金的筹集和使用不能看成一个预算问题，不是说筹的越多越好，也不能当成投资去看待，意图追求某些利益。我们应该把医保看成财务问题，要着眼于有效的成本控制和较高的绩效产出。因此，医保基金作为一种财政资源，其目标是实现最大的健康产出，促进医学创新和医疗服务改进。

广州医科大学附属第一医院 谭卉研：

医保对药品的支付制度乃至整个医保制度的构建是阶梯式发展的。今年医保药品目录的调整，以及近几年开展的药品价格谈判、带量采购等，都是提升医保制度的“含金量”，同时连通多个领域的改革。

针对不同的供给和需求情况，当前国家和地方层面出台了很多种药品目录和清单，如一些特殊人群用药目录、短缺药目录、鼓励研发药品目录等。医保药品目录可以在临床必需、安全有效、价格合理等要求的大原则下，发挥战略性购买的作用，对相关药品给予倾斜。

广东省人民医院 赖伟华：

医保要坚持“有多少钱办多少事”。我认为，药物经济学始终是医保基金分配的重要考量。

从我们医院来看，肿瘤药费用上涨迅速，从医保的角度看，要考虑是否将过多的医保资源用于肿瘤病人的问题。

应该说，我国医保资源并不充裕，在偏远农村地区还有很多高血压、糖尿病这样的常见病没有得到很好的救治。应坚持以药物经济学为依据，考察药物的性价比，以此来决定基本医保是否纳入某种药品。

山东省淄博市中心医院 肖洪涛：

在经济发展水平、地区间差异等因素的制约下，医保不可能实现所有药品全覆盖，特别像一些品种更新快、价格较高的抗癌药物。如何在实践中做到相对公平，四川省做了很多探索。

四川省医保局牵头，通过医保公司、相关药品生产企业、医疗机构等方面代表进行了充分探讨，并在2020年7月推出了相应的商业保险（惠蓉保），参保人每年缴费59元，覆盖一些基本医保无法涵盖的疾病风险，很大程度上补充了基本医疗保险的不足。

浙江大学医学院附属第一医院 张幸国：

当前已有数据表明，中国晚期乳腺癌患者的药物可及性以及治疗存在不足，严重影响我国乳腺癌患者的5年存活率。

从医学上看，我们对晚期乳腺癌还是有一些治疗手段的，问题在于如何全行业如何形成合力，进一步提高药品可及性。

浙江省肿瘤医院 方罗：

医保该用10万元去救一个肿瘤病人，还是花同样的钱去救100个慢病病人？这是一个很难回答的问题，凸显了医保公平性研究的重要性。浙江在罕见病保障方面所做的探索，对重大疾病保障政策带来启示。

浙江省有5000多万人口。今年，浙江省以每人2元钱的标准，建立了1亿元的罕见病专项基金，对罕见病用药保障实行省级统筹。全省对罕见病实行统一保障范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一诊治规范、统一用药管理。浙江省的罕见病专项基金保障模式最核心的政策突破，是以极低的个人年缴费，建立了国内第一个省级统筹的罕见病用药保障专项基金。

广西医科大学第一附属医院 梁冰：

国家医保政策这几年在保障患者用药的公平性和可及性方面做了非常多的工作。但作为一名医院医保管理工作者，我比较关注政策落地过程中的问题。

比如，有些药品尽管进了医保，但是进医院很难。这一问题在地市级医院、县级医院相对突出。其中有医保管理考核方面的因素。这些考核指标和管理办法，对谈判药品进入医院产生了负面影响。因此，确保癌症患者用药可及性，让药品进得了医保又进得了医院，相关部门的政策和管理还须进一步精细化。

天津医科大学肿瘤医院 张洁：

医院通过一定的评估标准，结合本院临床需求，对药品进行综合评估。医院以这样的方式对药品进行遴选和准入，以确保进入医院的药品在品种和结构方面的合理性。因此，对医院来说，一个权威的药品遴选指南，有助于提升医院药品准入工作的科学性和权威性。

其中，医保对药品的支付情况，对药品的可及性和公平性会产生重大影响。因此，从医保层面上看，既要考虑对最大人群的一般性保障需求，也要考虑像罕见病患者这样极少数群体的用药保障，同时，还应提高对一些数量庞大、经济负担沉重的肿瘤患者群体的保障水平。

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