高质量血糖控制：从指南更新到临床用药的思考

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践行高质量血糖控制，合理选择基础胰岛素。

对于2型糖尿病（T2DM）患者而言，血糖达标是治疗过程中的重要任务，达标与否需要通过血糖监测结果来判断。血糖监测指标日新月异，从传统的空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）到新指标——葡萄糖在目标范围内时间（TIR），血糖管理逐渐走向多维度。欲达到高质量的血糖控制，还需厘清多项血糖监测指标，寻求治疗药物中的“精兵良将”，以满足临床治疗需求。

由点到面：新指标TIR让血糖控制评估更全面

既往测定FPG、PPG以及HbA1c是评估血糖控制的主要措施。FPG、PPG的测定反映的是某一点（测定当时）的血糖水平，是糖尿病的微观控制指标。HbA1c的测定反映的是过去2~3个月中血糖的平均水平，是糖尿病的宏观指标，也是目前评价糖尿病患者血糖控制状况的“金标准”[1]。但是HbA1c仍存在一些不足，例如不能反映血糖的波动，不能反映短期内血糖控制状况等[1]。

近年来，持续葡萄糖监测（CGM）的应用越来越广泛，CGM提供丰富的血糖信息，可以计算出TIR这一反映患者全天血糖波动状态的指标。TIR是指24h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9~10.0mmol/L）的时间（用min表示）或其所占的百分比[2]。TIR和HbA1c之间存在线性关系，一项系统综述分析了18项研究，发现TIR每增加10%，HbA1c下降0.8%[3]。TIR让血糖控制评价由点到面，增加了评价血糖控制的维度，更全面地反映血糖控制情况。

平稳控糖：高质量血糖控制的重要组成部分

血糖管理应该从多维度进行，高质量的血糖控制包括平稳控糖、有效降糖、减少低血糖，做到有效性和安全性并重。这样才能使患者血糖更好地达标，进而控制糖尿病进展及预防并发症，且越早达标获益越多。

从降糖有效性来讲，基于高质量血糖控制的理念，不仅HbA1c、FPG、PPG应当得到良好控制，还应关注是否达到平稳控糖。研究发现，血糖波动与糖尿病并发症（低血糖、大血管及微血管并发症）发生风险密切相关[4]。目前已有大型队列研究显示，TIR与T2DM患者心血管死亡及全因死亡显著相关[2]。另有临床证据证实TIR与糖尿病视网膜病变和微量白蛋白尿之间存在显著相关性[5]。意味着TIR这一反映血糖控制和血糖波动情况的指标与糖尿病患者的预后密切相关。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，TIR应纳入血糖控制目标[2]。2020年美国糖尿病协会（ADA）的《糖尿病医学诊疗标准》正式推荐TIR用于评估血糖管理[6]。TIR被纳入指南意味着平稳控制血糖上升到量化管理的重要位置。

稳妥选择：

优选基础胰岛素，助力高质量血糖控制

基础胰岛素是糖尿病血糖管理的重要工具之一。优选基础胰岛素有助于实现高质量血糖控制。理想的基础胰岛素应当具备持续覆盖24h、平稳控糖、低血糖风险小等特点[7]。

随着研发进展，基础胰岛素的半衰期不断延长，有助于更平稳地控制血糖。半衰期从中性胰岛素（NPH） 4.4h、地特胰岛素 7h、甘精胰岛素U100 12h，甘精胰岛素U300 19h，再到德谷胰岛素 25h[2]。我们就以目前半衰期最长的德谷胰岛素为例，谈一谈该药对FPG、HbA1c、TIR的作用。

德谷胰岛素在皮下能够形成可溶性的多六聚体长链，这是其主要延长作用机制；血液中胰岛素单体的缓慢释放并与白蛋白结合是其次要延长作用机制[8]，从而可以实现24小时平稳控糖[9,10]。

有效改善FPG

BRIGHT研究为一项多中心、开放式标签、平行组、非劣效性研究，纳入929例起始胰岛素治疗的成人T2DM患者。结果显示，治疗24周后，HbA1c控制水平相似时，德谷胰岛素组使用更少的剂量（较甘精胰岛素U300减少20%）可使FPG降幅高于甘精胰岛素U300组（较基线的最小二乘法FPG平均降幅：-71.16±1.977 mg/dL vs -63.47±1.956 mg/dL）[11]。

有效改善HbA1c

CONFIRM研究为一项回顾性、非干预研究，选取美国电子健康记录中4056例起始德谷胰岛素或甘精胰岛素U300的成人T2DM患者，评估起始基础胰岛素治疗6个月在真实医疗实践中的有效性和安全性。结果显示，6个月后，德谷胰岛素组与甘精胰岛素U300组相比，HbA1c降幅更为显著（-1.5% vs -1.2%，p=0.03），同时低血糖发生率显著更低（1.30 vs 1.85，RR=0.70，p<0.05），发生≥1次低血糖发作可能性显著更低（1.32 vs 2.06，OR=0.64，p<0.01）（图1）[12]。

图1. CONFIRM研究结果

平稳控糖，助力TIR达标

2019年，糖尿病先进技术及治疗（ATTD）大会在《持续葡萄糖监测临床应用国际专家共识》中，共识推荐T2DM患者的TIR目标为>70%[13]。一项日本随机交叉研究纳入24例T2DM患者，接受德谷胰岛素或其他基础胰岛素治疗8周，采用瞬感动态血糖监测仪观察血糖控制状况，显示德谷胰岛素治疗的TIR（3.9~10mmol/L）达到77.3%[14]。同时有研究显示，T2DM患者应用德谷胰岛素时TIR显著优于甘精胰岛素[15]。

SWITHC PRO研究是一项为期41周的随机、交叉、开放、多中心研究，入组498例基础胰岛素联合或不联合口服降糖药物的T2DM患者，结果显示德谷胰岛素组的TIR（3.9~10.0mmol/L）显著优于甘精胰岛素组[15]。

小结

对于2型糖尿病患者而言，血糖达标是控制糖尿病进展及预防各种慢性并发症的关键，早达标早获益。高质量血糖控制包括平稳降糖以及有效控制血糖，多指标全面管理，全面达标。结合循证证据，德谷胰岛素能够控制HbA1c、FPG、TIR等指标，助力血糖全面达标，使2型糖尿病患者实现高质量血糖控制。

专家简介

李启富

博士导师，国务院津贴获得者

重庆医科大学附属第一医院内分泌科主任

重庆市糖尿病中心主任

中华医学会糖尿病分会常委（第6-8届）

中国医师协会分泌代谢科医师分会常委

重庆市医师协会内分泌代谢科医师分会会长

重庆市首批医学领军人才、重庆市学术技术带头人、重庆市有突出贡献中青年专家

获国家级课题（包括国家自然科学基金、教育部博士点基金）20余项，以及重庆市科学技术进步二等奖1项

发表SCI论文50余篇（JACC、Diabetes Care、JCEM等）

参考文献：

[1].苏青. 中华糖尿病杂志. 2020;12(1):13-16.

[2].国家老年医学中心, 等. 中华糖尿病杂志. 2021;13(1):14-46.

[3].Vigersky RA, McMahon C. 2019 Feb;21(2):81-85.

[4]. Candido R. Diabetes Obes Metab. 2013 Sep;15 Suppl 2:9-12.

[5].李海, 李延兵. 中华糖尿病杂志. 2019;11(12):825-827.

[6]. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2020 Jan; 43 (Supplement 1): S1-S212.

[7].King A. J Fam Pract. 2012 May;61(5 Suppl):S28-31.

[8].Ib J, et al. Pharmaceutical Research. 2012;29(8):2104-2114.

[9].Heise T, et al. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2015;11(8):1193-201.

[10].Heise T, et al. Diabetes Obesity & Metabolism. 2012;14(9):859-864.

[11].Rosenstock J, et al. Diabetes Care. 2018 Oct;41(10):2147-2154.

[12].Tibaldi J, et al. Diabetes Obes Metab. 2019 Apr;21(4):1001-1009.

[13].Battelino T, et al. Diabetes Care. 2019 Aug;42(8):1593-1603.

[14].Yamabe M, et al. J Diabetes Investig. 2019 Mar;10(2):352-357.

[15].2020 EASD ePoster Presentation P-660.

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