胆总管结石外科治疗的研究进展
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胆总管结石外科治疗的研究进展
胆囊结石是消化系统较常见的疾病，近年来，由于饮食水平和日常生活习惯的改变，胆结石在世界范围内的发病率逐渐上升。胆总管结石最初可在原位形成，主要由感染和胆汁淤滞引起，也可继发于胆囊结石或肝内胆管结石。症状性胆囊结石患者的标准治疗方式是腹腔镜胆囊切除术。然而，对于合并有胆总管结石的患者，开腹手术、腹腔镜联合胆道镜、腹腔镜联合内窥镜以及腹腔镜联合激光碎石术都是有效的治疗方式，但具体哪一种手术方式是最佳的选择目前尚未取得一致共识。本文对胆总管结石的4种不同手术治疗方式进行综述，旨在为临床提供一定的参考价值。
胆囊结石合并胆总管结石在胆道系统结石中较为常见，也较为复杂，因胆囊结石而接受胆囊切除术的患者中，10%～20%的患者合并胆总管结石。虽然胆总管结石是一种良性的胆道疾病，但如果处理不及时、不恰当可诱发一系列严重并发症，如急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏疽化脓性胆囊炎伴穿孔和急性肝功能衰竭等，甚至可导致死亡。国内最新《ERCP诊治指南(2018版)》推荐无论胆总管结石有无症状，都应取石治疗，当手术或者内镜治疗风险高，或年老体弱不能耐受手术刺激时才考虑保守治疗，然而，治疗胆总管结石的最佳方法仍存在争议。随着微创技术的不断进步和发展，治疗胆总管结石的手术方式已经由最初传统的开腹手术发展为内镜手术和腹腔镜手术。本文就对胆总管结石的治疗方式进行综述，以供同仁参考。
1开腹手术
在内镜和腹腔镜出现之前，胆囊结石合并胆总管结石患者的标准治疗方法是开腹胆囊切除术加胆总管探查，其操作简单，技术要求低，很多医院都可以完成，但也有一定的弊端，包括开腹手术本身对患者身体损伤大、术中出血量多、并发症多、术后恢复慢等，所以随着微创技术和快速康复理念的出现与发展，开腹手术已经不作为优先选择的术式。但当术中出现一些不可预测的情况，如胆道变异、出血量较多、手术难以继续进行时，中转开腹手术仍是明智的选择。
开腹手术胆总管探查后可以放置T管，也可以一期闭合胆总管。使用T管引流的原因之一是对胆总管进行减压，插入T管可以支撑胆总管切口部分，防止因切口暂时肿胀、胆道狭窄、胆汁积聚使胆道压力过高，切口裂开而导致胆漏。另一个原因是后期有可能通过T管管腔取出残余结石，避免行内镜取石，甚至再次手术。尽管置入T管相对于一期缝合能够减少胆漏的风险，但放置T管对于患者的生活质量有一定影响，患者术后还可能会出现T管意外脱落等风险。
所以现在越来越提倡对胆总管切口进行一期闭合。一期闭合需要严格遵守一定的适应证，包括：(1)对正常的胆总管或扩张的胆总管进行阴性探查时；(2)结石从胆总管中移除时，管道的管壁或管腔没有受到损伤；(3)管壁轻度增厚，但无水肿或急性炎症。
2腹腔镜手术
随着微创技术的快速发展，腹腔镜手术已经成为治疗胆总管结石患者的主要手术方式，但我们必须总结100多年来开腹胆道手术的经验教训，严格遵守腹腔镜手术的适应证，减少胆道损伤，提高手术成功率，减少中转开腹率，使微创手术更好的治疗胆石症患者。
自1991年以来开始采用腹腔镜胆总管探查取石术(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，LCBDE在治疗胆总管结石方面是安全、有效的，它能有效地取出胆管结石，避免损伤括约肌后胆汁反流，引起结石复发、感染等，还有利于患者早期进食和下床活动，降低肠道粘连的发生率，疼痛少、住院时间短、费用低。另外，与内窥镜治疗相比，LCBDE能一次性完成手术操作，避免患者行两次麻醉。但它是一项相对较复杂的技术，它依赖于外科医师的技能和患者的身体条件，在临床设备上的要求较高，需要有专门的资源和设备，而某些基层医院可能没有这些资源和设备，因此限制了LCBDE的应用。根据结石的位置和大小，LCBDE可通过经胆囊管或胆道切开术进行。笔者单位目前应用较多的为胆总管探查术后放置T管和支架。
2.1腹腔镜下经胆囊管探查取石术
随着技术的快速发展和患者需求的增长，胆道手术可以更安全、更有效、更划算。腹腔镜下经胆囊管探查取石术(Laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)是根据患者的需要应运而生的。LTCBDE是通过人体自然腔道生理结构——胆囊管取出胆总管结石，而不是直接在胆总管上方切开，保护了胆道的正常结构。
此外，在胆囊管残端进行缝合可以显著降低术后胆漏和胆道狭窄的发生率，消除了随后对T管的需求，避免了T管引流引起的一些并发症。这也加快了患者术后恢复，花费更少，在住院时间、失血量等方面具有明显的优势，因此经胆囊管探查取石被认为比胆总管切开探查取石更安全。虽然经胆囊管探查取石被认为是安全、可行的，但其受很多因素影响，包括结石的大小、数量、位置以及胆囊管解剖的直径和形状，而且操作医师需要具有较高的技术水平。
根据已有的文献总结经胆囊管取石应遵循以下原则：(1)胆囊管直径>4 mm，无明显异常走行的胆囊管；(2)胆总管内结石数量少(<3枚)，结石直径<10 mm，且排除泥沙样结石及肝内胆管结石；(3)胆总管下端通畅，无肿瘤及结石堵塞；(4)近期无急性炎症发作。LTCBDE的安全性、可行性和短期临床效应值得肯定和赞扬，当然，术中如果有必要应转行胆总管切开术，而不能盲目采用经胆囊管探查取石的方式。
2.2腹腔镜下胆总管切开探查取石术
2.2.1腹腔镜下胆总管切开探查取石术＋T管引流术
许多专家认为胆总管探查取石后留置T管可以减轻Oddi括约肌水肿痉挛，降低胆道内压力，将胆道瘘、胆道狭窄等并发症的发生率降到最低，而且T管还可用于术后胆道造影，发现残余结石，并由T管取出结石。尽管有这些优点，但T管置入后，胆汁大量流失，易引起水电解质紊乱以及逆行感染、脱垂移位、局部疼痛等并发症，拔出T管还可能导致胆道出血、持续胆漏、胆汁性腹膜炎及管周局部疼痛不适等并发症。此外，T管放置时间过长会给患者生活带来很多不便之处，使患者生活质量降低，增加患者的心理压力和出院后的护理困难。
笔者认为，虽然放置T管会引起一系列严重并发症，但是，无论在开腹手术还是腹腔镜手术，外科医师都不应该忽略T管引流的作用和价值，对于一些术前诊断胆总管炎症较重、胆总管内径较小、胆囊及胆总管内有较多泥沙样结石时，留置T管是较好的选择。
2.2.2腹腔镜下胆总管切开探查取石术＋胆总管一期闭合术
胆总管探查后一期闭合胆总管是一项越来越被接受的技术，有助于保留胆总管的完整性和术后正常的生理功能，与T管减压术相比，能减少并发症，缩短住院时间，减少住院费用，提高生活质量。同时，一期闭合无需携带T管和引流袋，有效地缓解了患者的术后疼痛，提高了患者的生活质量。
已有文献证实LCBDE术后一期闭合被认为是一种安全、有效的替代T管引流的方法，其远期效果和短期效果均可被接受。目前也有很多文献证明，一期闭合术后胆漏的发生率与留置T管后胆漏的发生率无明显差异。但外科医师需严格掌握一期闭合的适应证：(1)胆总管直径>8 mm；(2)术中取出胆总管内所有结石；(3)胆管壁或Oddi括约肌轻度炎症或水肿；且无远端堵塞情况；(4)无法行经内镜逆行胰胆管造影或内镜取石失败者。
无论是开腹胆总管探查取石术后还是腹腔镜探查取石术后，笔者单位都较少采用术后一期闭合胆总管的方式，因为一期闭合不仅要严格掌握其适应证，对于缝线的材质以及缝合技术要求也较高，包括缝合针距和边距掌握不好术后都会出现一些并发症，如针距过密影响胆总管的愈合，针距过大术后容易胆漏等。笔者单位常用的缝线是单向免打结倒刺线，其优点在于可以连续缝合，中间不需打结，降低了手术难度，节省了手术时间。
2.2.3腹腔镜下胆总管切开探查取石术＋胆总管内支架置入术
许多文献表明，在胆总管关闭前置入胆道内支架结合了T管引流和一期闭合胆总管的优点：与一期闭合相比，胆总管支架降低了胆道内压力，还能够支撑胆管，防止胆管狭窄；与放置T管相比，支架减少了术后不适和并发症的发生率，使患者更早恢复正常活动，更快出院，因此也降低了患者的花费。然而需要第二阶段通过内窥镜取出支架是一个显著的弊端，这也增加了成本和风险。文献中记载的支架并发症包括支架闭塞、早期移位和十二指肠穿孔等，原位支架放置超过30 d会诱发壶腹狭窄、支架移位导致肠穿孔等。
3腹腔镜联合十二指肠内镜治疗
3.1内镜下逆行胰胆管造影术或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术
目前，国内外很多指南认为内镜下逆行胰胆管造影术(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)之后的内镜下括约肌切开术是应用最广泛的治疗胆总管结石的方法，特别是对于一些急性化脓性梗阻性胆管炎或者老年、心肺功能较差、无法耐受全麻手术，需要胆道取石减轻胆道减压的患者。该技术手术过程，包括麻醉后经口置入内窥镜识别大乳头，插管进行ERCP，内窥镜括约肌切开术，然后用网篮或球囊取出胆总管内结石。
ERCP联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(Endoscopic duodenal papillary sphincterotomye，EST)避免了腹腔镜胆总管切开术的复杂性和潜在的T管引流问题，但其也有短期和长期的并发症，除了出血、穿孔、胆管炎和胰腺炎等早期并发症之外，晚期并发症还包括，由于它会破坏Oddi括约肌的完整性，使胆道括约肌功能永久性丧失，十二指肠-胆道反流，导致胆总管结石复发。同时，十二指肠-胆道反流可导致慢性胆管炎和可能与胆管癌相关的长期炎症过程。而且ERCP和EST需要进行两次手术，患者在行ERCP和EST后至行腹腔镜下胆囊切除术期间可能有结石再次掉入胆总管内的风险，有可能需要二次取石，这意味着住院时间和费用的增加。
3.2内镜下十二指肠乳头球囊扩张术
随着内窥镜技术的发展，内镜括约肌切开术后使用内镜下十二指肠乳头球囊扩张(Endoscopic duodenal papillary balloon dilatation，EPBD)治疗难治性胆总管结石已广泛应用。在安全性方面，EPBD和EST在短期并发症方面没有显著差异，它能在最大程度上减少对Oddi括约肌的损伤，防止了一系列由于括约肌损伤导致的并发症。也有研究表明，EPBD总体结石清除率较低，术后发生胰腺炎的概率较高。这种现象可能是由于EPBD后水肿引起的胰液流出不畅或Oddi括约肌痉挛所致。但对于出血风险高的患者，可能更适合EPBD。
4腹腔镜联合激光碎石技术
激光碎石技术在泌尿外科手术中广泛使用，并取得了良好的效果，因此激光也开始被用于治疗胆结石。自20世纪80年代以来，就有使用激光设备进行胆道碎石术，目前较常用的是狄激光碎石术和双频双脉冲激光碎石技术。LTCBDE似乎比LCBDE更安全，且与较少的胆道并发症相关，然而，传统上它仅限于较小的胆总管结石，如果结石体积大、坚硬或嵌顿在胆总管内，无法将其包裹在取石篮内，结石很难取出，强行取出会增加损伤胆道风险。腹腔镜联合激光通过碎裂结石治疗难以取出的结石，是一种安全、可行、高效的治疗方法。该方法创伤小，恢复快，临床疗效好，应考虑广泛使用，并作为治疗胆囊结石及继发性胆管结石的最佳选择之一。
5小结
虽然胆总管结石有多种治疗策略，但没有任何一种术式被证明有绝对明显的优势，或适宜于某一种病，应该遵循个体化的原则。这足以证明，在特定的临床情况下，每一种手术都有自己的价值。虽然开腹手术住院时间长、创伤大、患者恢复时间长，但不能否认开腹手术是不能被任何一种手术完全替代的，一旦发生一些不可控制的情况，包括胆道变异严重、出血难以控制等，中转开腹手术则是明智的选择。
目前很多文献表明，LCBDE和腹腔镜联合内窥镜在去除胆总管结石方面都是非常有效的，并且在并发症发生率方面几乎是相当的。LC＋LCBDE可以避免内镜操作的发病率和病死率，并保持Oddi括约肌的完整性，因此对于胆囊结石合并胆总管结石的患者，LC＋LCBDE是一种有效、安全的治疗选择。
内镜手术在急性梗阻性化脓性胆管炎患者或老年、心肺功能较差患者中具有不可替代的作用，可以及时解除胆道梗阻，使患者更容易耐受手术。微创手术虽然符合当前加速康复外科的理念，但技术难度大，需要外科医师有较高的技术水平，还要求医院有一定的医疗设备条件。所以无论哪一种术式都有各自的优缺点，在选择每一种术式时都要考虑患者自身条件、医师的技术水平等因素，尤其是患者是否从中真正受益，为此不能茫然选择。
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