《伤寒论》：大承气汤适用于哪些病症（充分理解张仲景的诊疗规律）

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《伤寒论》中三承气汤是张仲景运用泻下的方剂，三承气汤是指大，小承气汤和调胃承气汤，这三种承气汤在概念和作用上都有所不同，从张仲景的整体观的诊疗规律来说，应该有认识他基本精神的必要。今天我们先说一下大承气汤的适用证，以及仲景的组方和治疗原则。

《伤寒论》说：“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之，下之若早，语言必乱，以表虚里实故也，下之愈，宜大承气汤。”“病人烦热，汗出则解，又如虐状，日哺所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之（脉浮虚者，宜发汗）。下之，与大承气汤。”“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承气汤。”“病人大便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘息，不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”“须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。”“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”“腹满不减，当下之，宜大承气汤。”“阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外已解，可攻里也。手足自然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”“阳明病。谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也（若能食者，但硬耳）。宜大承气汤下之。”“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。”“阳明少阳合病，必不利，脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”“少阴病得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。””少阴病自利清水色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。””少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤”。

从以上叙述的条文，可以知道，大承气汤主要的脉证是“实大”。腹证是因为有内实的积屎而满痛，其余兼见的诸证，都必须围绕着这两个主证而出现。所以《医宗金鉴》说：“满者，腹肋满急肿胀，故用厚朴，以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实，以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝，润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄，功积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与也。”这段叙述，比较好理解，也比较清晰，我这里也不多加解释。

我们在具体运用中，凡是热邪传入胃腑，见到身热汗出，不恶寒，谵语，心下痞满，大便干燥，或不大便，腹部痛而拒按，腹部坚硬，这些症状都是胃腑实邪积热，上中下三焦俱盛，阴液受伤，大便秘结不通所致，所以说，凡是具有消化系之大便结实，腹部胀满疼痛，热型具有发热而不恶寒的自汗潮热，烦躁谵语等证，脉搏沉实有力，舌苔黄而干，甚则有芒刺等证，都可用本方治疗。若在急性热病的发展过程中，有上述证状者，肥胖人的便秘者，痢疾腹痛下利频繁并且属实证的，消化不良之胃肠炎者，精神癫狂之大便秘结者，都可用本方治疗。

大承气汤是由大黄，芒硝，枳实，厚朴四味药组成。大黄是植物性苦味泻下药，服后刺激肠壁，则使肠的蠕动性亢进，从而逐出肠道内的物质，这就是古人所说的“荡涤肠胃，推陈致新”。芒硝是盐类泻下药，服后肠壁难以吸收，并且可夺取大量水分，以保持肠道内容物的液状形态，从而排除水样之大便。这就是所说的“润燥，软坚”。枳实为芳香性苦味健胃泻下药，治疗胃部胀满，压重，胃肠无力性消化不良，便秘等。《本草》谓“通肠胃，破积气，消胀满”。厚朴也是芳香性苦味健胃药，适用于消化不良，肠充气，肚腹胀满等。四药合用则攻下之力更为猛烈。张仲景之所以给此方命名为“大”就是此原因。另外，大承气汤能泻三焦的实热，但是它的主要目的是急下救阴，这是此方的主要作用。这也是张仲景在治疗疾病方面的一个原则。

以上所说的就是大承气汤的适用证，以及它的组成。总之，纵观仲景的方剂，有个特点，那就是药味较少，但是在运用的时候，力量相当大，这是张仲景的用药技巧。后世医家，在这些方剂的基础上，通过加减，组成了很多的方剂。故称仲景为“众方之祖”。

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