异地就医备案个人承诺书

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医保异地备案个人承诺书

本人姓名 ，身份证号码 ，办理长期异地就医备案。就医地为 省 市。由于个人原因，本人无法提供相应的证明材料。

本人保证本人符合办理该业务的条件（居住、居住、异地工作6个月以上），所描述的信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任由本人承担。

联系电话：

通讯地址：

承诺人： （签名）

日期： 年 月 日

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