牙周炎患者应该如何治疗 了解相关的致病细菌（不用手术也能医治）

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导语：牙周炎与牙根表面上存在的牙菌斑和牙结石息息相关，牙结石上总是覆盖着活的牙菌斑，它为牙菌斑的附着和生长提供了理想的多孔载体，所以被认为是牙周炎的重要病因，因此充分的牙周治疗和预防必须被去除牙菌斑牙结石。因此，去除病因的抗感染治疗旨在通过根表面清创术消除病根表面的微生物生物膜和钙化沉积物。

在牙周病患者的牙菌斑和牙石中常能发现牙龈卟啉单胞菌，牙龈卟啉单胞菌为革兰氏阴性厌氧菌，是成人牙周炎发病的主要病因之一。通过观察牙周病从健康部位发展到牙周病后期，有学者发现牙龈卟啉单胞菌大量毒力基因的上调。

而其他致病菌在疾病进展的后期时间点之前没有上调任何一个或几个毒力基因，这表明牙龈卟啉单胞菌是使牙周环境从健康向疾病过渡的驱动因子。牙龈卟啉单胞菌细胞壁由肽聚糖、多糖、蛋白质、脂质、脂蛋白和脂多糖等组分组成。

脂多糖为革兰氏阴性菌膜的重要组成部分，可以成为重要的表面抗原，它具有广泛的功能，包括保持膜的结构稳定，抑制抗体，激活免疫系统和介导粘附宿主细胞，可以介导炎症反应的发生，促进细菌的粘附，并协助细菌躲避宿主机体的免疫防御。

牙龈卟啉单胞菌也是牙菌斑生物膜的重要组成部分，在龈下菌斑中形成的基质封闭结构的生物膜中存在，被包围在生物膜结构中，对宿主免疫系统和抗菌剂的攻击具有很高的抵抗力，从而导致持续感染。

因此，它也被视为牙周病的关键病原体，抗生素的发明和使用无疑是医学的一个主要成功故事，但针对个别的牙周病致病菌，如牙龈卟啉单胞菌时，消除的策略是复杂的，因为细菌本身很难完全消除，同时即使在低丰度时，牙龈卟啉单胞菌也能在上皮细胞内存活，从而躲避抗生素导致感染复发。

1、机械治疗

临床上通常通过手工和超声仪器进行洁治和刮治机械去除和破坏牙菌斑和牙结石，使其从牙齿和牙根表面脱落来完成。用手工工具去除牙菌斑和牙结石时可能会去除少量的牙体组织，但牙齿表面更光滑，使用超声仪器时破坏的牙齿结构较少，但容易留下粗糙的表面，两种治疗对于牙周病都同样有效。

锋利的器械是器是影响手工刮治临床疗效的关键因素，建议每五到二十划手器磨一次。然而，这是不实际的，器械经过反复的加热和化学灭菌后也将失去边缘。鉴于这些问题，具有“边缘保持”特性的仪器最近得到了普及。

超声波器件可以是压电的，也可以是磁致伸缩的，可以减少操作者疲劳和比手用器械更快地去除结石来提高非手术牙周治疗的效率。然而，超声仪器创造了一个粗糙的根表面，并增加了根的敏感性。在使用时，频率、速度和振幅是需要考虑的重要参数，更高的频率需要更高的能量输出，但导致尖端周围的活动区域更小。

了解它们的作用机制有助于临床医生最佳地使用它们，并减少对牙齿结构和周围组织的损害。传统的牙周刮治过程为每次治疗一个象限，两次预约间隔1周。这种流程虽然有效，但并不能减轻口腔中微生物的总体负担，并且在治疗和未治疗的部位之间总是有交叉感染的机会。

有研究表明，刮治在一次就诊中进行或在几天或几周内进行分象限刮治，对治疗结果没有显著差异。全口清创术的优点有缩短治疗时间并减少临床上耗材使用，但牺牲了以患者实践鼓励患者遵守口腔卫生促进优化家庭口腔卫生所需的时间。缺乏良好的口腔卫生将导致在龈下器械后4-8周的深口袋重新出现。

2、药物治疗

使用硝基咪唑类抗生素是缓解牙周病的有效选择之一，这类杀菌药物可以损坏细菌和原生动物DNA，造成细胞的死亡，对牙周病关键致病菌牙龈卟啉杆菌有效，甲硝唑是一种常用抗生素，是硝基咪唑类抗生素中的代表药物，单独或与阿莫西林联合应用，已成功地用于治疗慢性牙周炎。

甲硝唑对专性厌氧细菌是有效的，而专性厌氧菌是主要的牙周病原体，通过使用全身甲硝唑联合龈下刮治根面平整比单纯龈下刮治根面平整有更好的效果。奥硝唑作为新一代硝基咪唑类抗生素，具有与甲硝唑相当或更佳的抗菌性能。

奥硝唑比甲硝唑略多溶于水，人血浆中的平均半衰期是甲硝唑的1.7倍（奥硝唑14.4小时；甲硝唑8.4小时），与甲硝唑相比，这可以利用更少频率和更低剂量给药。在侵袭性牙周炎参与者中使用奥硝唑6个月结束治疗后在牙周探诊位点上，平均牙周袋深度减少了1.9毫米，菌斑指数也在给药后进一步显著降低。

且在12个月的监测期间，也观察到出血的持续减少，且在12个月的监测期内保持稳定。在彻底的机械治疗中加入抗菌药物可能会减少牙周手术治疗的需要，从经济角度来看，这可能会大大降低治疗成本，同时减轻患者的痛苦和心理负担。

3、局部缓释系统在牙周病的应用

恶心、呕吐和胃肠道不适是研究统计的牙周炎患者使用全身抗生素后最为多见的不良反应，其他不良反应包括头痛、口腔内金属味、全身不适、肌肉骨骼痛、呼吸障碍、口干、红斑口腔溃疡、头晕、舌或牙齿染色、易怒、面部或颈部皮疹和使用酒精后恶心或口腔或舌烧灼感。

在龈下生物膜和唾液样本中，在系统给药过程中和给药后，发现了耐药菌的流行率和比例变化。在抗生素给药期间，所有抗生素在生物膜和唾液中的耐药分离物的比例都增加了，但大多数抗生素耐药物种在给药之前也能被检测到，这表明这种耐药菌的比例的增加很可能是体内固有耐药物种经筛选后过度生长的结果。

局部给药可以减轻产生全身给药带来的副作用和不良反应，并降低了细菌耐药性发生的机会。近年来学者们研究了纤维、膜、海绵、水凝胶、微粒和纳米粒子等各种药物传递系统。这些系统可以注射或插入牙周袋，以局部应用的方式来实现抗菌药物的控制输送，使药物精准地到达病损部位，并提供控制释放来调节抗菌药物的浓度和作用时间。

目前，许多抗生素被用来治疗牙周炎，例如四环素，甲硝唑，克林霉素，氯己定，环丙沙星，氧氟沙星，多西环素，米诺环素等。局部治疗成败不仅在于药物的抗菌活性，还和感染部位、载体系统和给药方式有着重要的关联。

理想的药物传递装置应表现出易于传递，在应用现场良好地保留，最好是药物的控制释放。这些载体系统可能是可生物降解的，可生物降解的或不可生物降解的，生物降解聚合物由于其丰富的来源、细胞毒性低良高的组织相容性而被广泛应用于牙周给药装置。

结语：局部给药可以不完全依赖与病人的依从性，不需要每日服药，直接在感染部位应用药物。各种抗菌药物和递送系统已经开发，目的是尽量减少系统摄取抗菌剂，同时保持较高的局部药物浓度。这些局部缓释药物系统可以提供抗菌药物的性能，在持续和复发的部位随着时间的推移造成一个有效的药物释放中心，协助治疗牙周局部的炎症。

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