如何应对沙坦和普利类降压药的副作用

沙坦和普利类药物作为RAS阻滞剂,高血压的一线药，至今已经有数十年的时间。进入肾病领域也已经有近十多年的时间。它们不论是在降低血压水平，保护心血管方面，还是用于延缓肾功能进展方面，都有着积极作用。

因此有些肾病患者可能在出现尿蛋白后，即使没有高血压，也可能会接触到这类药物。

作为两类长效降压药和强效降蛋白、保肾药，往往需要长期使用作用会发挥得更好。

但部分患者长期服用一段后发现有升高肌酐的情况，担心可能会损伤肾功能，就导致出现私下停药或减药的情况，以至于并不能充分发挥降蛋白、护肾的作用。往往就过早地下结论，形成了沙坦和普利类药物只能降压，没有护肾的作用，还反而伤肾这样的误区。

今天咱们不是来给这两类药正名的，而是谈谈沙坦和普利类药物的一些“扰人”的副作用。

肾友们在使用过程这两类药，如何规避掉副作用的同时尽可能在肾病治疗中发挥最大药效？

昨天有位患者就问到这个问题“服用3个月，肌酐从210涨到230，需要停药吗？”。

当长期服用药物出现肌酐升高时：

首先采取的措施并非停药，而是先明确导致肌酐升高的准确因素。因为本身病情在发展中，不能一定说就是吃了药导致的肌酐升高，而且服用后，尿蛋白、血压水平得到控制，反而是有利于病情稳定，肌酐值往往比较稳定甚至是会出现下降，此时就不能盲目停药，以免中断导致病情反复及恶化。

其次如果明确了没有其他影响因素，就是用沙坦或普利药导致的肌酐升高。是否停药需要看两点：一用药时间。以上面的患者为例，用药3个月，药物开始持续发挥作用，早期RAS阻滞剂类药物，会导致肾小球出球小动脉扩张强于入球小动脉，导致肾小球高灌注，影响肾脏的血流情况，引起血肌酐的升高。随着药效的发挥，这样的情况也会得到改善，肌酐在升高后也会慢慢回落，一般非不可逆转性的。

二如果肌酐持续升高，需衡量升高的程度。如果不超过原有的20%-30%，不建议立刻停药。肌酐210升高到230，约升高了9.5%，在可接受控制范围内，一般不会对肾功能造成损伤。所以没必要立刻停药，如果停药太快又没有其他的替代方案，反而会影响病情的稳定。

综合病情发展的情况考虑，如果超过了20%，可以暂时观察为主，但如果超过30%，可以适当减少剂量，看肌酐是否有所缓和。等到病情稳定后再恢复剂量。第二种方案是可以换药。同类别的药物，按照剂量比例换药，但这是下策，不是首选方案。

其实服用药物后肌酐升高，恰恰说明了药物发挥了药效，反倒是个好事，肾友们不用有太大的心理负担。

除了肌酐升高的问题，还有一些“小毛病”干扰着大家：

1、血钾升高，但高血钾症

如果是明确存在高血钾症的患者，是禁止服用沙坦和普利类药物的。一般发生肾功能不全，肌酐超过265，肾小球滤过率低于45 的患者，服药时更需要注意血钾的升高。

之前肌酐超过265的患者不建议服用这两类药物，但近几年研究发现对于延缓肾功能的积极治疗作用凸显，对于肾病3期后的患者本身病情恶化较快，可以作为保肾药物来使用。但需要检测血钾、血肌酐指标。

所以如果出现血钾升高，到达高血钾症，考虑减药停药为主，以免引起肾功能及心血管的损伤。

2、明显降低血压

肾病早中期存在大量尿蛋白，但肾功能损伤不是很严重，尚未出现肾性高血压的情况。此时就有些肾友担心，服用后血压降低怎么办？

血压降低的临界值收缩压不低于90，扩张压不低于60可以接受。有些患者可能血压降低后，出现头晕、头痛的情况，可以适当减少药量，一般会有所缓解。

3、咳嗽比较严重

服用普利类的药物部分患者会出现干咳，且夜间明显，多与服用后体内缓激肽物质相关。如果严重影响到生活，可以考虑换成沙坦类药。

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