高血压诊疗理念更新（血压≧130/80mmHg也要进行降压……）
高血压是一种常见的慢性病。目前，高血压仍然是全球范围内主要的死亡原因之一，每年约导致1040万人死亡。同时，高血压的发生从高收入地区向低收入地区转移，在高收入地区估计有3.49亿人患高血压，在低收入地区估计有10.4亿人患高血压1。
在高血压的定义上，临床上认为连续测量2-3次诊室血压≧140/90mmHg即可诊断为高血压。然而，对于高血压的分级，不同国家指南却有不同的看法。我国2018、ESC 2018、JSH 2019以及ISH 2021指南相同，均认为1级高血压为≧140/90mmHg，正常血压高值为血压≧130/80mmHg。值得注意的是，2017年公布的美国心脏协会/美国心脏病学学会（AHA/ACC）高血压指南，可谓是“颠覆性十足”。AHA/ACC时隔14年首次更改高血压的诊断标准，确诊标准由原来的140/90 mmHg更改为130/80 mmHg，并改变了高血压分级，将130-39 /80-89 mmHg列为高血压1期，≥140/90 mmHg则被列为高血压2期。
表1: 我国高血压分级2
表2: AHA/ACC高血压指南血压分级3
AHA/ACC高血压指南发布，引起了国内外专家甚至是普通大众的广泛热议，笑称“一觉睡醒，自己就成了高血压患者”。2020年发布的ISH指南指出，扩大高血压诊断人群可能带来不必要的恐慌和治疗，因此，该指南简化血压分级，高血压分为1-2级，取消3级高血压。然而，无论是我国指南认为的正常高值血压，还是AHA指南认为的高血压1期，都没有明确的治疗方案及相关指南声明，许多人都有这样的困惑：我的血压≧130/80mmHg，但未超过140/90 mmHg，我要不要接受治疗？
血压正常高值，需要吃降压药吗？
近几十年来，心血管疾病（CVD）的疾病危险因素，包括高血压受益多基于事件的随机对照临床试验（RCT）的证据。研究显示，收缩压> 110 mmHg在过年30年翻了一番，在2015年全世界有1000万人因高血压而死亡，是1990年的1.4倍4。
值得关注的是，高血压患者的心血管疾病终生风险均较高，发病时间比血压正常者早 5 年。在中年人群中，收缩压每增加20mmHg，其中风、缺血性心脏病和其他冠状动脉疾病的死亡率就会增加一倍5。 MESA（多民族动脉粥样硬化研究）研究，对于SBP在90-129mmhg 之间且具有 ASCVD 低风险的成年人进行分析显示，冠状动脉钙化、传统的 CVD 危险因素以及事件性CVD事件，在基线时就随着SBP水平的升高而逐步增加。该研究强调了对收缩压及其它传统ASCVD危险因素进行早期干预的重要性。通常认为，在正常范围内，同一危险因素具有相似的风险增长轨迹6。
2020年，我国发布的《中国心血管健康与疾病报告2019 概要》指出，我国9个省（2011 年增至12 个省）≥18岁成年人的血压正常高值年龄标化检出率从1991年的23.9%增加到2011年的33.6%。2012-2015年的中国高血压调查发现，中国≥18岁居民血压正常高值检出粗率为39.1%，加权率为41.3%。开滦研究发现，血压正常高值人群总心脑血管事件风险增加37.0%，缺血性脑卒中风险增加56.0%。2005 年，血压正常高值造成我国成人22 万心血管病死亡和12 万因心血管病过早死亡7。
图1: 1991-2011 年中国多省市成人血压正常高值年龄标化检出率
2017版美国高血压实践指南对10年心血管病风险< 10%的1期高血压（130–139/80–89 mmHg）患者建议生活方式干预，每3-6个月评估血压。对于未达到治疗目标（<130/80 mmHg）的患者，则未提供进一步指导。同时，对于10年心血管风险低于10%的1期高血压人群是否应该接受降压药物治疗，目前尚缺乏随机化临床研究论证。
2021年4月29日，美国AHA在Hypertension杂志全文发布了最新科学声明，对1期高血压患者患者的管理策略提出了新建议8。
图2: Management of Stage 1 Hypertension in Adults With a Low 10-Year Risk for Cardiovascular Disease: Filling a Guidance Gap
血压＞130/80mmHg的低风险人群尚缺成人指南建议
该声明指出，由于年龄是心血管疾病的一个重要危险因素，而1期高血压的患病却趋向于年轻化，许多患者年龄<45岁。这类患者心血管风险升高时限长，且发病率低于大样本量，追踪这类患者的心血管患病风险及相关流行病学所需成本高且历时时间久，因此，少有专门针对这类人群的RCT研究。但临床医生仍可根据人口研究、保健服务研究、有替代终点的临床试验的结果，以及在高危人群中进行的临床试验的推论来指导这一人群的治疗。
基于当前有限的临床研究资料，AHA专家组建议以下患者若经6个月生活方式干预后血压仍不能得到满意控制，需考虑接受降压药物治疗：（1）有早发心血管病家族史；（2）有妊娠高血压病史；（3）本人属于早产儿的年轻成年人。这类人群未来发生重度高血压以及心血管病的风险更大，及早予以降压药物治疗可为患者带来更多获益。
对于青少年或儿童时期确诊高血压且曾服用降压药的年轻成年人，应考虑最初启动药物治疗的适应证，以及是否需要继续应用降压药物和进行生活方式干预。声明还指出，对于10年心血管风险<10%的患者，应每4~6年再次评估9。
近年来支持积极降压的研究证据不断增多，这一指南性文件遵循了这一大趋势，对血压水平处于130-139/80-89mmHg的低危个体做出了更为积极的药物干预建议，实际上是合理的，对于我国临床实践也有很好的借鉴意义10。
生活方式干预是有效的降压和预防高血压的措施
健康的生活方式选择可以预防或延迟高血压的发生，并可以降低心血管疾病的风险。改变生活方式也是降压治疗的第一线。而最新发布的AHA科学声同样也强调了生活方式干预的重要性。声明中指出，降压的生活方式干预措施包括：维持理想体重、运动（如可能，每周多天进行30分钟的中等至高强度运动）、限盐、增加钾摄入、遵循DASH饮食模式（多吃蔬菜水果、低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和总脂肪摄入量）、限制饮酒量、不吸烟。
生活方式的改变也可以增强抗高血压治疗的效果。其实，2020年ISH指南更为全面、具体的给出了健康生活方式，内容涵盖“六部曲”11：
（1）健康饮料的选择：适量的咖啡、绿茶、红茶、草本茶、甜菜汁、石榴汁和可可等；
（2）酒精摄入量的差别：日均酒精摄入量男性为2个标准单位（10g酒精/标准单位），女性为1.5个标准单位，男性标准低于我国，女性与我国现标准持平（我国日均酒精摄入量男性≤25g，女性≤15g）；
（3）减轻体重的指标：除我国使用的BMI和腰围两个评估指标外，ISH指南中新增“腰围/身高比＜0.5”也适用；
（4）阻力运动的频度：建议每周2-3次的阻力训练有助于血压的控制，与2018 ESC指南相一致；
（5）替代性或传统治疗的意见：我国民间仍有采用“罗布麻片”“芹菜汁”“玉米水”等方法来降压，未经循证医学论证，不做推荐；
（6）空气污染和低温暴露：我国指南认为空气污染是近年来影响血压水平的危险因素，但未在治疗中涉及。ISH指南中揭示空气污染问题，但未能进一步明确如何从生活方式中进行调整。
总而言之，不管血压是否大于130/80mmHg，我们都应该低盐饮食，坚持运动，控制体重，远离烟酒，避免熬夜，长期监测血压，做好预防才是上上策！
参考资料：
1. Mills, K. T. et al. Global Disparities of Hypertension Prevalence and Control: A Systematic Analysis of Population-Based Studies From 90 Countries. Circulation 134, 441-450, doi:10.1161/circulationaha.115.018912 (2016).
2.《中国高血压防治指南》修订委员会. 中国高血压防治指南2018年修订版. 心脑血管病防治 19, 6-49 (2019).
3. Whelton, P. K. et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 71, e13-e115, doi:10.1161/hyp.0000000000000065 (2018).
4. Forouzanfar, M. H. et al. Global Burden of Hypertension and Systolic Blood Pressure of at Least 110 to 115 mm Hg, 1990-2015. Jama 317, 165-182, doi:10.1001/jama.2016.19043 (2017).
5. Lewington, S., Clarke, R., Qizilbash, N., Peto, R. & Collins, R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 360, 1903-1913, doi:10.1016/s0140-6736(02)11911-8 (2002).
6. Whelton, S. P. et al. Association of Normal Systolic Blood Pressure Level With Cardiovascular Disease in the Absence of Risk Factors. JAMA Cardiol 5, 1011-1018, doi:10.1001/jamacardio.2020.1731 (2020).
7. 中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国心血管健康与疾病报告2019概要. 中国循环杂志 35, 833-854, doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.09.001 (2020).
8. Jones Daniel, W. et al. Management of Stage 1 Hypertension in Adults With a Low 10-Year Risk for Cardiovascular Disease: Filling a Guidance Gap: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 0, HYP.0000000000000195, doi:10.1161/HYP.0000000000000195.
9. 文韬, 朱. 血压130~139/80~89，也要考虑吃降压药！美国心脏协会声明. 中国循环杂志 (2021).
10. 郭艺芳. 血压130/80mm需要吃降压药吗？美国发表科学声明. 郭艺芳心前沿 (2021).
11. Unger, T. et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Journal of hypertension 38, 982-1004, doi:10.1097/HJH.0000000000002453 (2020).
来源：@健康界原创
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