打破县域医改壁垒（宁海首创医疗“49条”权力清单）

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浙江新闻客户端 记者 陈醉 王晨辉 共享联盟宁海站 陈云松 蒋攀 葛超

按照“49条”流程，宁海县第一医院医疗健康集团进行设备采购“议价会”

前不久，一份“大佳何分院停车场地面硬化”审批后的议题汇总材料，送到宁波宁海县第一医院医疗健康集团院长黄建朝的案头，这是半小时后集团院长办公会议讨论的议题之一，工程涉及金额2.8万元。

“换作以前，基层医院的一些基建工程，医院就有很大的决定权。”两年前，宁海9家独立医疗机构合并成立“第一医院医疗健康集团”时，黄建朝就发现医院间运行标准不一，类似“隐匿”的权力不少。而正是这些“隐匿”权力，如今成为深化县域医改的重难点之一。

作为紧密型医共体模式之一的县域医疗集团，物理合并易，化学聚合难。全国也是在两年前启动567个紧密型医共体建设县域试点和浙江等2个省级试点，在改革不断推进过程中，个体医院间的体制机制磨合、壮大后的医疗集团资金庞大带来廉政风险等深层次问题凸显出来，改革步入深水区。

今年，全国《关于推动公立医院高质量发展的意见》等卫生领域两大重要文件，都在强调县域医改瞄准“以健康为中心的整合型服务体系”，整合实质是医疗集团内部深度融合，一盘棋，如何打破壁垒非常关键。作为全省首批完成县域医疗集团组建的宁海，去年底开始了基层的破冰探索，该县首创医疗“49条”权力清单，以厘清权责切入，推动医共体内部权力破壁，建立科学的集团统筹管理机制，实现更经济、更高效率的医疗服务供给，今年“49条”已在全县推开。

权力上网，权责清单“一张图”

宁海县第一医院医疗健康集团力洋分院污水处理系统年久老化，要提升医疗服务质量，升级硬件设备是当务之急。

“可之前审批流程有点复杂。”分院院长褚涯东的困惑始于2019年7月，那年，包括他们在内的宁海9家独立医疗机构合并成立“第一医院医疗健康集团”，实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”，也就是说，分院的各项权力集中到集团，以此推动基层医院服务、责任、利益、管理的共同体建设。

医疗集团化形成规模庞大的医疗航母，像宁海三大医疗集团就包含了19家独立的医疗机构，然而，简单的个体合并反而增加了层级和流程，管理难度随之增加。

“像工程申报审批，一张A4纸的审批单从分院科长到副院长、到院长，再到集团相关科室，有将近十个领导要签字，一圈流转下来有时候需要一周多时间。”褚涯东说。而这也正是全国医疗集团深度运行后，各地普遍遇到的改革阵痛：医疗机构个体如何从松散合作到真正成为“一家人”，实现医院间更经济和高效率的统筹？

“破题关键在于对整个医疗行业权责进行重新梳理，建立相对标准化的‘游戏规则’，让各个独立的医疗机构无缝打通。”宁海县卫生健康局党委书记、局长李乃江说。

按照“49条”流程，宁海县第一医院医疗健康集团总院采购的手术显微镜，投入使用

沿着这个解题思路，宁海县纪委、卫生健康局等多部门联动，梳理归整出包括决策事项、医疗设备、耗材采购、工程招标及变更等9大块49条内容，明确每个环节的职责权限，形成全省第一份医疗“49条”权力清单。

如针对采购事项，“49条”中明确医院可以自主采购的5万元以下设备、物资、服务等实行分档逐级采购办法，0.3万元至5万元采取院长办公会议决议采购,院长办公会议通过后，3万元以下采取询价采购、3万元至5万元采取院内议标采购，另外，5万元及以上采购还需集团党委会讨论通过后报县卫健局审批，5万元及以上、30万元以下采购需经县卫健局招议标平台公开招标，30万元及以上采购由县公共资源交易中心公开招标，这些规则还被制成权力运行“路线图”，人手一份，方便医务工作“照单运行”。

“49条”让医疗集团权力运行有流程，流程有规范。最近，褚涯东就按图索骥启动了“力洋分院污水处理改造项目”，按“49条”分解细化的流程图，他需要邀请3家建设公司竞标，还要成立专门的议标小组，评标、审标等等。“流程简单可操作，每一步都明明白白，我们很顺利选出合规的承建公司，设计方案，提交集团审批。”

褚涯东赶在周一下午2时的集团院长办公会议前，“卡点”在网上办公系统提交项目设计方案，十几分钟后，报告就上会讨论。这是宁海为医疗“49条”权力清单配套开发的网上系统，权力流转放上网，让数字跑腿，跑出高效率。

“从提交到集团审核敲定，整个过程才30分钟，非常方便！”褚涯东说道。

放射科医生使用联影磁共振为患者进行检查

监管“补丁”，堵牢医疗行业风险点

“你们公司的生物安全柜价格多少？”

“3.8万元！我们的性能好，而且比其他公司保修期更长……”

不久前，在宁海第一医院医疗健康集团3号楼4楼会议室，设备科科长李戈按照“49条”规定，在集团纪检分管领导张修淼，财务科科长、纪检网格员杨博文等相关人员的全程参与、记录、监督下，进行了集团北部医院生物安全柜采购的公开招标。此次公开招标有三家公司竞标，参考产品性能、保修时长、价格等因素，最终由医械代表罗刚挺所在公司代理的产品中标。

罗刚挺半开玩笑地“抱怨”，现在见设备科科长“规矩”可多了。他要在医院的网络平台登记申请，提前预约，审批通过后才能在规定时间、规定地点见面，还有医院的纪检部门全程参与并记录。

罗刚挺口中的“麻烦”，却让设备科科长李戈感到很安心。像他这样的医械经办人员处在敏感岗位，压力很大。尤其是医疗集团化改革后，9家独立医院的大量医械采购权收归到他所在的集团设备管理中心，统一采购，这意味着，他经手的资金量一下子激增，近一年多时间里，他们设备采购金额达到了3649.63万元。而据他所知，整个集团的药品采购支出更庞大，仅去年，药品采购金额就达3.5亿元。

权力集中，面临的风险也更大。如何盯住风险点？这是宁海出台医疗“49条”权力清单所迫切要解决的问题之一。

“权力清单不仅仅是简单的运行流程梳理，更是为权力运行可能存在或出现的漏洞打补丁。”宁海县纪委相关负责人介绍道。在医疗“49条”权力清单制订之初，纪委部门便提前介入，对每个流程进行风险评估，强化关键环节的监管制度设置，将权力真正关进制度的“笼子”。

“49条”赋予李戈另一个身份：议价小组成员。

“议价这个流程的设置就是用来监督采购行为的。”在医疗集团组建之初，负责医疗器械采购多年的李戈发现了乱象，3万元以下的采购分院是有自主权限的，但同一器械各院采购价格却大不相同。比如，有医院采购的监护仪是8000多元，有的则是2万元，而且品牌不一，机械性能也有差距，对医疗集团实现医疗服务统筹无益。

宁海县第一医院儿科医生为患者进行诊疗

如今，按“49条”规定，医院采购医疗器械时，“议价小组”提前介入，将对品牌、性能以及其他医院采购价格等进行调研，调研结果和采购报价相比对，保证采购的合理性。

最近，宁海第一医院医疗健康集团采购了25把弯手机，周边县域同类医院采购价是0.1万元/把，早前集团采购价为0.097万元/把，而此次采购他们的“议价小组”通过多方询价和对比，最终让谈判价格再次降低，以0.078万元/把的价格达成协议。2020年初到2021年6月，该医疗集团设备管理中心统一采购设备798项，涉及金额3649.63万元，累计节约采购经费523.61万元，降幅达14.35%。

而宁海的另一个医疗集团——宁海县第二医院医疗集团实施医疗权力清单后，共完成各种采购询价31次，院内议标14次，有效规避了岗位风险和采购过程中过多的人为因素干扰。

监测处方，牵住医疗质量“牛鼻子”

宁海第一医院临床医生王才木，当了十年医生，没想到为了一张处方吃了“罚单”。

当天，王才木的一位慢性病老病患因拉肚子就诊，恰好常备的高血压药也吃完了，因此除了对症治疗拉肚子的药外，还续开了高血压药，可病患一多，王才木没顾得上在处方单上详细写明该病人的高血压病史等，按照医疗“49条”权力清单“严苛”的处方权新规，每张处方必须要素齐全，于是，他的这张处方被“揪”了出来。

一张小小的处方正是医疗服务质量的“牛鼻子”，处方规不规范，用药合不合理，关系基层群众看病就医的获得感。因此，在宁海的医疗“49条”权力清单中，专门对处方权做了非常详尽的规范，比如，每个月，各分院必须组织“药方评审会”，对全院5%的处方进行随机抽查，不合格处方将接受谈话或行政扣款。

处方关键是用药。“49条”还专门制订了动态用药监测、超常预警等多项机制，比如，各分院每月一次进行药品用量排名，排前三位的药品都要由药剂科人员出具用药合理性分析报告，并在集团办公系统上公示，发现超常使用药品的医生将被医务科或者纪检监察室约谈，甚至被限制处方权。

宁海县第一医院导医指导患者自助结账

在此基础上，宁海县第一医院、第二医院医疗健康集团还自主开发了合理用药软件系统在线监管、“防统方”软件等等，用大数据监测处方，自动预警。

数据显示，宁海县第一医院医疗健康集团总院上半年重点监控的药品，临床使用金额45.4万元，仅占全院药品消耗比例0.39%。这都说明盯住处方权，有效遏制了超说明书用药和滥用现象，药品使用趋向更加合理。像抗菌药物使用强度上半年平均是38.86ＤＤＤs，同比下降31.15%。

“医疗集团组建目的是促进服务内涵有差异的个体间互补优势，满足县乡老百姓的全链条、全方位的健康需求。”在宁海县卫生健康局党委书记、局长李乃江看来，无论是流转看诊，还是下沉基层，都要基于各医院间统一规范的执业标准，这样，大医院专家资源会很容易下沉到社区，同时社区供应的药品品种会更加齐全，从而带来更经济和高效率的分级医疗，在这个意义上，盯住一头连着医疗行为、一头连着患者的“处方”就显得很重要了。

不久前，宁海县第一医院总院眼科主任到深甽镇分院坐诊，实施白内障手术，手术前，患者在分院就拿到了复方托吡卡胺，这是术前用来散瞳的滴眼液。“而以前，我们分院根本没有这个药品，名医下来坐诊还要带着药，很多手术或治疗也做不了。”该分院院长刘建金说。

每个乡镇卫生院备药不能超过400个品规，刚合并医疗集团之初，内部的各分院用药处方各不相同，因此各院采购的药品也多种多样，在运行中，医院间的转诊、医生流转坐诊都或多或少存在障碍，现在，医疗集团从规范处方权入手，规范医生执业标准，为医疗资源的共享、共建和优质医疗资源的延伸与拓展打通“堵点”，促进分工协作的新型县域医疗卫生服务体系的建立。

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