一次性工伤劳动仲裁申请范文

TIPS：本文共有 853 个字，阅读大概需要 2 分钟。

申诉人：王强，男，汉族，1975年2月11日出生

身份证号：

住住址：上海嘉定区

通讯方式：

代理人xx，xx律师事务所律师

电话：

被诉人：上海建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人：xx 职务：总经理

住所地：上海嘉定区

通讯方式：

被诉人：上海xx建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人：xx 职务：总经理

住所地：上海嘉定区

电话：

申请事项：

事实与理由：

依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条之规定。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此 致

上海市劳动仲裁委员会

申诉人：

2012年6月20日

附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

一次性工伤劳动仲裁申请范文

申请人:

被申请人:

法定代表人:

案由:工伤待遇争议

劳动仲裁请求事项:

1请求裁决先予执行被申请人支付申请人__级伤残赔偿金__元

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性___级伤残补助金___元

3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费__元

4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金___元

5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金___元

6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费___元.

7、请求裁决被申请人支付申请人护理费___元

8请求裁决被申请人支付申请人本人误工费___元

9、请求裁决被申请人支付申请人本人第瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计___元

10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费___元

11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实与理由:

_年_月_分左右，员工_在工作时，不慎当天送入医院进行救治，_年_月_日办理了_，共住院_天。出院诊断为:

_年_月人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_年_月_日劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别_____o

由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向劳动仲裁委员会提出申请请求支持申请人的请求支持申请人的请求。

此致

劳动争议仲裁委员会

申请人(签名):

_年_月__日

如果觉得《一次性工伤劳动仲裁申请范文》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！