量小则无效（大剂量川芎治疗一例顽固性头痛的思考）
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【导读】剂量是影响方药有效性及安全性的关键因素，因此前人说“中药不传之秘在于量”。该患者是一位88岁的阿婆，饱受带状疱疹后遗神经痛折磨十余年，每次发作肌注曲马多都难以缓解头痛，经中医介入后，将近2年时间里只发作了2次，每次发作川芎用至30g/剂都无法缓解，必用至40g以上才能明显起效，体现了明显的量效关系。
2020年3月14日，分诊护士带了一个涕泪交加的老奶奶来到正哥诊室，仔细询问，原来老奶奶10余年前左侧额颞部曾得过带状疱疹，疱疹治愈后遗留了神经痛，频繁发作，每次发作时疼痛剧烈，自觉局部搏动感，服用解热镇痛药后收效甚微，要持续1周以上才能缓解。3天前疼痛再次加重，畏于疫情不敢到医院，在社区门诊开了双氯芬酸钠口服后缓解不明显，因疼痛难耐，遂由儿子陪同到我院看急诊。
听完老奶奶的描述，初步考虑带状疱疹后遗神经痛，不排除偏头痛及三叉神经痛，继续追问症状，无牙痛，无眼睛痛，无耳鸣，无口干口苦。查看舌头舌淡暗有瘀斑苔水滑，脉沉涩，感觉六部脉往来均十分不畅。考虑一侧颞顶部为少阳及厥阴所主部位，此乃寒瘀郁阻所致，治疗当以温肝散寒、解郁止痛为主，于是我选择了少阳经的散偏汤合厥阴经的吴茱萸汤打底。患者舌质淡暗苔水滑，脉沉涩，考虑阳虚寒凝之象，因此合用了温阳散寒的麻黄附子汤，其中重用川芎40g。嘱回家之后立即煎煮中药服用，1周后复诊。
酒川芎40g 醋香附15g 芥子10g
北柴胡15g 白芍15g 白芷10g
郁李仁15g 吴茱萸10g 党参15g
细辛5g 麻黄5g 淡附片10g
全蝎10g 姜僵蚕10g
7剂，水煎服，日一剂。
3月21日患者如约复诊，诉服药服药仅一剂头痛就大为减轻，可以忍受，现头痛轻微，已无搏动感，只是服药后自觉口苦，睡眠较前稍困难，考虑是大剂量香燥药物伤阴上火所致，然看患者舌质仍偏淡暗苔薄白，脉沉涩，考虑阳虚寒凝松而未消，不宜大幅度调整治疗方向。于是在前方基础上减少川芎用量，并加用少量熟地养阴补肾，佐治川芎白芷香燥伤阴之弊。嘱服药后立即饮用淡盐水数口，以引热下行避免上火。考虑病情好转，嘱本次药物2天服用一剂。
2021年7月24日，时隔16个月后，患者再次头痛发作，以头顶部及左侧颞部为主，呈搏动感及游走性，疼痛剧烈，服用解热镇痛药缓解不明显，胃纳尚可，大便正常，稍恶风。查看舌质淡暗苔薄白，脉左沉弦，右沉涩。因当时正值盛夏，考虑大剂量川芎过于温燥，于是将川芎用量减至30g。
北柴胡15g 醋香附10g 白芍15g
川芎30g 芥子10g 白芷10g
细辛5g 防风15g 郁李仁15g
全蝎10g 姜僵蚕10g 淡附片10g
蜜麻黄5g 苍术15g
3剂，水煎服，日一剂。
3天后复诊，诉本次服药后缓解不明显，仍有剧烈头痛，于是将川芎改为45g，服用后头痛明显缓解。
2021年11月10日，头痛再次发作，以头顶部及颞部为主，呈放电样，伴恶风。查看舌淡红有齿痕前端可见凹陷，苔薄白，脉寸涩，关尺沉弱。仍以散偏汤为主，加用活血通络之品。考虑患者高龄，上述药物过于辛散，佐用益气补肾之品。
北柴胡15g 白芍15g 白芷10g
郁李仁15g 川芎30g 细辛5g
山茱萸15g 知母15g 白芥子6g
红花10g 全蝎10g 姜僵蚕10g
黄芪30g 枸杞子15g 巴戟天15g
3剂，水煎服，日一剂。
服药后患者头痛无缓解，遂于接下来两日先后到疼痛门诊及急诊就诊，口服氨酚双氢可待因以及肌注曲马多后亦无明显缓解，11月13日再次来诊。
查看患者舌脉、症状基本同前，且服用上方后无口干口苦咽痛等不适。考虑病重药轻，于是加大川芎用量至45g,并合用麻黄附子细辛汤加强温阳散寒之力。
醋香附15g 芥子10g 北柴胡15g
白芍15g 白芷10g 郁李仁15g
党参15g 细辛5g 麻黄5g
淡附片10g 全蝎10g 姜僵蚕10g
熟地黄15g 川芎45g 钩藤30g 后下
3剂，水煎服，日一剂。
11月17日复诊，诉服药当晚疼痛即减轻，次日明显缓解，现已无明显头痛，仍以前方减其制以善后。
【正哥按】《神农本草经》记载“川芎味辛，温，主治中风入脑头痛”，《医学启源》里也提到：“头痛须用川芎，如不愈，各加引经药”，可见川芎自古以来就是治疗头痛的要药，只是对于久病头痛，常须重用才能达到“重剂起沉疴”的目的。清代奇书《辨证录》中收载有救脑汤、救破汤、散偏汤等治疗各种头痛的方，无一例外重用川芎至一两（30g）,明显大于其它药的用量。以散偏汤为例，川芎用量一两，其它药物用量多在一到三钱，用量最小的白芷仅为五分，不同药物的用量相差20倍！可见重用川芎的重要性。
该患者为88岁高龄老人，不重用川芎恐难以速效，重用川芎又虑其过于耗散。考之历代本草，川芎本身无毒，但很多医家却不敢重用川芎。翻阅古书，大家对大剂量川芎的疑虑最早出自于宋代大科学家沈括的《梦溪笔谈》，其中有一文写到:“余一族子,旧服芎。医郑叔熊见之云: 芎不可久服,多令人暴死。后族子果无疾而卒。又朝士张子通之妻病脑风，服川芎甚久，亦一旦暴亡。皆目见者”，但是正如《医学衷中参西录》所言：“川芎味辛、微苦、微甘，气香窜，性温。温窜相并，其力上升、下降、外达、内透无所不至。故诸家本草，多谓其能走泄真气，然无论何药，皆有益有弊，亦视用之何如耳”，如何应用全在辨证与配伍。如果辨证准确，且配伍得当，中病即减，后期序贯以补益气血之品，大剂量使用川芎是安全有效的。
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