脑梗后脑出血（可以用抗血小板药物吗）

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王老伯今年70岁，既往有高血压病、糖尿病、2次脑梗死病史，一直坚持口服阿司匹林肠溶片0.1g/天。3个月前王老伯突发脑出血，停用了阿司匹林肠溶片。目前，王老伯基本康复，但由于脑梗、脑出血的双重病史，让王老伯及家属感到困惑，是否需要重新口服阿司匹林肠溶片来预防脑梗死？

我们知道，长期口服抗血小板药物具有出血风险。王老伯脑出血的原因，除了抗血小板药物的风险之外，高血压、动脉硬化等因素也不可忽视。那么，脑梗死后脑出血的患者，是否需要继续口服抗血小板药物？服用抗血小板药物是利大，还是弊大？

由于缺乏强有力的指南推荐，相信王老伯的困惑同样也是临床医生的困扰。2019年5月，Lancet杂志发表了一项RESTART研究“出血性脑卒中后抗血小板治疗的作用”，在一定程度上解答了这个疑问。

该研究结果表明：对于在进行抗栓治疗预防闭塞性血管疾病时发生脑出血的患者而言，重启抗血小板治疗，整体上不增加脑出血复发风险，甚至可以降低非致死性心肌梗死、非致死性卒中(缺血、出血或不确定原因)或血管原因死亡的风险，值得临床参考。具体研究内容详见以下，值得临床医生参考。

背景

抗血小板治疗是缺血性脑卒中和冠状动脉疾病一级和二级预防的基石。在高收入国家，至少有1/3的成年人在脑出血发作时正在口服抗栓药物预防血管闭塞事件。当这些人群发生脑出血时，抗栓药物会立即并有可能永久性停用，而闭塞性血管事件的风险可能更高。

因此，在进行抗栓治疗时发生脑出血的幸存患者具有出血性和闭塞性血管事件的双重风险。抗血小板治疗能否安全改善患者预后尚不明确，是否启动及何时启动抗血小板治疗仍存在争议。RESTART研究旨在评价抗血小板治疗对复发性脑出血的相对和绝对效果，以及这种风险是否可能超过任何闭塞性血管事件的减少。

方法

RESTART研究是一项实效性、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点、平行对照试验，在英国122家医院进行。该研究招募了在发生脑出血时正在接受抗栓(抗血小板或抗凝)治疗以预防闭塞性血管事件、脑出血后中断抗栓治疗并存活至少24小时的成年患者。

研究人员将受试者按1:1比例随机分为启动抗血小板治疗组和终止抗血小板治疗组。随访长达5年，观察指标包括主要结局指标(症状性颅内出血事件)和次要结局指标(主要出血事件和主要闭塞血管事件的复合终点）。

结果

该研究于2013.5.22—2018.5.31期间，共招募537例受试者，从发生脑出血后到随机入组的中位时间为76天。启动抗血小板治疗组268例，终止抗血小板治疗组269例（1例中途退出）。中位随访时间2年。

主要结局指标：启动抗血小板治疗组有12例复发脑出血，而终止抗血小板治疗组有23例复发脑出血（p=0.060）。次要结局指标：启动抗血小板治疗组和终止抗血小板治疗组分别有18例和25例受试者发生大出血事件(p=0.27)；分别有39例和38例受试者发生闭塞性血管事件(p=0.92)。说明脑出血后重启抗血小板治疗，整体上不增加出血性脑卒中复发风险。

敏感性分析中，启动抗血小板治疗并没有减少所有主要出血或血管闭塞事件的累积发生率(p=1.0)。但通过对次要结局指标中所有主要血管事件的复合终点进行分析，启动抗血小板治疗似乎降低了非致死性心肌梗死、非致死性卒中(缺血、出血或不确定原因)或血管原因死亡的风险(p=0.025)。

首次复发脑出血的K-M曲线表明，启动抗血小板治疗VS终止抗血小板治疗组，校正后HR:0.51；95%CI:0.25-1.03；p=0.060。随访2年后复发性症状性出血事件累积发生率在两组均基本稳定，表明延长随访时间对主要结局的影响不大。

结论

RESTART研究结果表明，对于在进行抗栓治疗预防闭塞性血管病时发生脑出血的患者而言，重启抗血小板治疗是安全可行的，其脑出血复发风险非常小，且该风险远不及抗血小板治疗用于二级预防所带来的既定益处。

思考

RESTART研究具有一定局限性：

（1）样本量较小，计划招募720例，但只完成招募537例（75％）；

（2）受试者以男性为主；

（3）没有明确启动抗血小板治疗的最佳时间。

该研究课题组计划适时进行更大规模RCT试验，以探讨是否启动抗血小板治疗及启动抗血小板治疗的最佳时间，进一步证实脑出血后抗栓治疗的作用。

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编辑 | 陈默

推荐 | 陈默

文 | 张月婵

版权申明

本文转载自微信公众号杏林云舍，仅作学术交流，二次转载，请联系原作者授权

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