横纹肌肉瘤的诊疗

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横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）系来自横纹肌母细胞的恶性肿瘤，是小儿体壁软组织最常见的肉瘤，可发生于人体各部位，甚至也可发生在无横纹肌的部位。

1横纹肌肉瘤的诊疗

【诊断说明】

应判断肿瘤的病理亚型、原发部位、临床分期即侵犯范围，以定治疗方案。除血、尿常规、胸部放射线检查外，脑膜旁者须做头部CT和脑脊液检查，如有脑脊液梗阻，则须做脊髓造影、磁共振成象术（MRI）和完整的神经系检查。在下肢、泌尿生殖系特别是睾丸旁病变，须做CT，以了解有无腹膜后淋巴结转移。对瘦小孩腹壁薄者除CT外，也可做腹部超声显象，以观察腹部肿块和有无淋巴结受累。

血化学检查包括肌酐、乳酸脱氢霉、尿酸、胆红素、钙、磷及硷性磷酸酶测定。

【治疗说明】

应用综合治疗，达到最好的效果。

手术：最好能做完全的肿瘤切除或仅有镜下残留，罕有须做截肢、眼眶或盆腔清扫者。为了保存器官及其功能如膀胱、阴道、子宫，可先用化疗或加放疗，使肿瘤缩小，再进行手术。如第一次手术仅做肿瘤部分切除，可经化疗或/和放疗3～6月后再次手术。

放疗：除腺泡型外，I期横纹肌肉瘤不做放疗，Ⅱ-Ⅳ期则须放疗。腺泡型横纹肌肉瘤易有局部复发，故I期也做放疗。为避免短期大剂量如5040cGy或更大量（6000cGy于6周内完成），故拟用多次较长期小剂量治疗，以减少早期及晚期放射线损伤。

化疗：全体病儿均用化疗，因可改进存活率，它可消灭镜下残留灶或使肿瘤缩小，便于手术。标准化疗是用VAC（长春新硷、放线菌素D和环磷酰胺）方案2年，近期用异环磷酰胺（ifosfamide）代环磷酸胺，并加顺铂及VP-16。其他尚有联用长春新硷、苯丙氨酸氮芥（melphalan）、异环磷酰胺和阿霉素。SIOP（inter national study of pediatric oncology）在Ⅳ期患者开始联用碳铂（carboplatin）、表阿霉素（epirubicin）、异环磷酰胺和放线菌素D。

2结肠癌诊疗

患者，女，49岁。

主诉：大便次数增加、带血3个月。

现病史：3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。

既往史：既往体健，家族中无类似疾病患者。

体格检查：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4cm×8cm质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。

辅助检查：大便潜血（+），血WBC 4.6×109/L，Hb 86g/L，入院后查血CEA 42ng/ml。肠镜下示：直肠乙状结肠移行部（距肛门16cm）可见一5.0×6.0cm不规则结节隆起，隆起表面糜烂溃疡，伴有新鲜出血，管壁僵硬，蠕动缺失。

入院诊断：结肠癌。

治疗：入院后完善相关检查，在全麻下行结肠癌根治术，切除乙状结肠及降和部分直肠，并作结肠直肠吻合，淋巴结清扫。术后辅以化疗。

治疗预后：国内报道结肠癌根治术后5年生存率为67%-84%。肿瘤的病理类型、患者的年龄、肿瘤的部位、大小、手术治疗方式等均对生存有不同程度的影响。

注意事项：结肠癌术后的病人，应同其他胃肠道手术的病人一样，要遵医嘱给予饮食，饮食要以稀软开始到体内逐步适应后再增加其它饮食。应注意不要吃过多的油脂，要合理搭配糖、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素等食物，每天都要有谷类、瘦肉、鱼、蛋、乳、各类蔬菜及豆制品，每一种的量不要过多。这样才能补充体内所需的各种营养。手术后初期不能正常进食时，应以静脉补液为主。手术后注意加强护理和饮食营养，促进病人身体恢复。

3“网上诊疗”流行 诊疗秩序亟待整顿

患 者 ： 省钱省时省事

据了解，与医院就医相比，网上诊疗如今很吸引部分人群，其原因在于省钱省时省事。

笔者友人居住的地方在城郊，碰到有些疾病治疗要到市区的二三级医院。友人算过一笔账，到市区最近的一家三级医院来回要3个小时，加上排队候诊，半天时间不够，而且要花上车费10元钱，知名度高的专家门诊挂号费要百余元。在一般情况下，专家无暇细听患者的诉说。相比之下，网上的挂牌专家不需要挂号费，通过电子邮件交往，医生会很详细地回答患者的提问，如果不清楚，还可以继续提问，不受时间限制。

王小姐是一家外资企业的白领，尽管收入很高，到医院看病不在乎医疗费，但是工作非常紧张，经常早出晚归，有时候双休日也要加班加点，根本没有时间去医院看病。王小姐说，采用网上诊疗的方法，只要在工作的时候“见缝插针”，敲敲键盘，找找网上医院，就能轻松自如地解决问题。倘若到医院去，由于是妇科方面的疑难杂症需要挂专家门诊，一次就诊至少半天。因为王小姐很难经常请假看病，所以她感到网上诊疗适合快节奏人群。

进城务工的大柳也喜欢网上诊疗，由于他们夫妻俩在一个居民小区做保洁工作，没能享受医疗保险待遇，加上3个孩子，全家5口人看病都要自己用现金支出，因此大柳通常都是自己到药店购买药品进行自我药疗，而由于他缺乏对疾病判断的基本常识，所以一旦自行用药效果不大的时候，就会上网进行咨询。而网上医生不收挂号费，只收诊疗费，开出的处方到药店购买，要比医院里的药便宜一些。

此外，笔者发现，网上诊疗很多都是生殖系统的疾病，这类病人大都年纪很轻，由于事关隐私问题，就找网上 “专家”诊疗，为避人耳目不愿去医院诊疗。

4新生儿溶血的诊疗

什么原因引起新生儿溶血症

当胎儿由父方遗传所得的血型抗原与母亲不同时，进入母体后即会刺激母体产生相应的抗体，可通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞发生抗原抗体反应导致溶血。

在ABO系统中，因O型人具有抗A或抗BigG的人数比A型及B型的人数多：A抗原较B抗原的抗原性强，故母O型，胎儿A型者得病机会多。ABO溶血症可发生在第一胎，与母体曾受自然界中类似A、B物质的抗原刺激，已具有抗A或抗B抗体有关。Rh溶血症的免疫抗体，只能由人类的血细胞作为抗原刺激而产生，在分娩时胎儿红细胞才进入母体，则除有输血史者，罕见第一胎即发病。我国绝大多数人为Rh阳性，故Rh溶血症在我国少见。

新生儿溶血症有什么症状

本病症状之轻重差异很大，一般ABO血型不合者症状较Rh血型不合者轻。病儿常于生后24小时以内或第二天出现黄疸，并迅速加重。随黄疸加深可出现贫血、肝脾肿大，严重者发生胆红素脑病。Rh不合大量溶血者，出生时已有严重贫血，可导致心力衰竭、全身水肿、甚至死胎。

新生儿溶血症需要做哪些检查

血常规。

如何治疗

1.药物治疗。

⑴西药。①血浆或白蛋白。②肾上腺皮质激素。③酶诱导剂：苯巴比妥，尼可杀米，要及早用药。两药同用可提高疗效。④葡萄糖及硷性溶液。

⑵中药。

中药可以退黄，体外试验有抑制免疫反应的作用。常用的方剂有：①三黄汤 黄芩4.5g，黄连1.5g，制大黄3g。②茵陈蒿汤 茵陈1.5g，栀子9g，制大黄3g，甘草1.5g。③消黄利胆冲剂 茵陈9g，桅子3g，大黄3g，茅根10g，金钱草6g，茯苓6g。以上三方可选其中之一，每日服1剂，分次在喂奶前服。

2.光疗。

3.换血输血。

⑴换血目的：换出血中已致敏红细胞及抗体，阻止进一步溶血;减少血清非结合胆红素浓度，预防发生胆红素脑病;纠正贫血，防止心力衰竭。

⑵换血指征：①产前已经确诊为新生儿溶血病，出生时有贫血、水肿、肝脾肿大及心力衰竭，脐血血红蛋白< 120g/L。②脐血胆红素 > 59.84～68.4μmol/L (3.5～4mg/dl),或生后6小时达102.6μmol/L(6mg/dl)，12小时达205.2μmol/L (13mg/dl);③生后胆红素已达307.8～342μmol/L(18～20mg/dl)、早产儿胆红素达273.6μmol/L(16mg/dl)者;④已有早期胆红素脑病症状者。

⑶血清选择：ABO溶血症用AB型血浆，加O型红细胞混合后的血。Rh溶血症应有ABO同型(或O型)，Rh阴性的肝素化血。血源应为3天内的新鲜血。

5陈旧性肛裂诊疗病例

王女士，女，35岁，江西，于09年3月14号前来我院就诊。

诊断医生：钟俊元

病史：患者于2年前不明诱因出现肛门疼痛，便后疼痛持续十多分钟，伴随便血症状，血色鲜红，在外地进行过治疗(具体用药不详)，无明显好转，近来便后出现严重，特来我院就诊。

主诉：肛门疼痛两年。

查体：肛缘外皮肤隆起，见一裂口。

肛门镜检查：直肠粘膜松弛伴糜烂，齿线上多处粘膜隆起伴糜烂，并见息肉样增生及乳头增生物。

诊断结果：陈旧性肛裂 内痔直肠息肉肛乳头肥大

治疗：患者于09年3月14号在骶麻下实施安氏疗法，手术顺利，术后恢复良好。

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