强迫症的概述及神经外科手术治疗

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一、强迫症的定义

强迫症（Obsessive-compulsive disorder，缩写OCD）是以强迫观念和强迫动作为主要表现的一种神经症。以有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在为特征，患者明知强迫症状的持续存在毫无意义且不合理，却不能克制的反复出现，愈是企图努力抵制，反愈感到紧张和痛苦。病程迁延者可以仪式性动作为主要表现，虽精神痛苦显著缓解，但其社会功能已严重受损。

二、强迫症的发病率

国外报道一般人口中的患病率为0.05～1%，占精神科病人总数的0.1～2%。国内流行学调查的本症时点患病率为3‰。通常于青壮年期起病，性别分布上无显著性差别。

三、强迫症的危害

强迫症的危害很大，因为有不由自主的思想纠缠，或刻板的礼仪或无意义的行为重复，严重影响患者注意力的集中，严重影响当事人的学习和工作，严重的可以完全丧失学习能力和工作能力，导致精神残疾。患者想摆脱，但都是以失败告终，自己无力摆脱，造成内心的极大痛苦。

四、强迫症的临床分类

强迫症的症状多种多样，既可为某一症状单独出现，也可为数种症状同时存在。在一段时间内症状内容可相对的固定，随着时间的推移，症状内容可不断改变。

（一）、强迫观念

即某种联想、观念、回忆或疑虑等顽固地反复出现，难以控制。

1、强迫联想：反复回忆一系列不幸事件会发生，虽明知不可能，却不能克制，并激起情绪紧张和恐惧。

2、强迫回忆：反复回忆曾经做过的无关紧要的事，虽明知无任何意义，却不能克制，非反复回忆不可。

3、强迫疑虑：对自己的行动是否正确，产生不必要的疑虑，要反复核实。如出门后疑虑门窗是否确实关好，反复数次回去检查。不然则感焦虑不安。

4、强迫性穷思竭虑：对自然现象或日常生活中的事件进行反复思考，明知毫无意义，却不能克制，如反复思考：“房子为什么朝南而不朝北。”

5、强迫对立思维：两种对立的词句或概念反复在脑中相继出现，而感到苦恼和紧张，如想到“拥护”，立即出现“反对”；说到“好人”时即想到“坏蛋”等。

（二）、强迫动作

1、强迫洗涤：反复多次洗手或洗物件，心中总摆脱不了“感到脏”，明知已洗干净，却不能自制而非洗不可。

2、强迫检查：通常与强迫疑虑同时出现。患者对明知已做好的事情不放心，反复检查，如反复检查已锁好的门窗，反复核对已写好的账单，信件或文稿等。

3、强迫计数：不可控制地数台阶、电线杆，做一定次数的某个动作，否则感到不安若漏掉了要重新数起。

4、强迫仪式动作：在日常活动之前，先要做一套有一定程序的动作，如睡前要一定程序脱衣鞋并按固定的规律放置，否则感到不安，而重新穿好衣、鞋、再按程序脱。

（三）、强迫意向

在某种场合下，患者出现一种明知与当时情况相违背的念头，却不能控制这种意向的出现，十分苦恼。如母亲抱小孩走到河边时，突然产生将小孩扔到河里去的想法，虽未发生相应的行动，但患者却十分紧张、恐惧。

（四）、强迫情绪

具体表现主要是强迫性恐惧。这种恐惧是对自己的情绪会失去控制的恐惧，如害怕自己会发疯，会做出违反法律或社会规范甚至伤天害理的事，而不是像恐怖症患者那样对特殊物体、处境等的恐惧。

五、强迫症的病因

强迫症是一种病因比较复杂的心理障碍，许多研究者分别从神经生化、遗传学以及心理学等多种途径探讨这一现象的成因，但是，到目前为止，还没有一个比较明确的病因。一般认为遗传因素、强迫性性格特征及心理社会因素均在强迫症发病中起作用。

（1）、遗传因素：患者近亲中的同病患率高于一般居民。如患者父母中本症的患病率为5～7%。双生子调查结果也支持强迫症与遗传有关。

（2）、性格特征：1/3强迫症患者病前具有一定程度的强迫人格，其同胞、父母及子女也多有强迫性人格特点。其特征为拘谨、犹豫、节俭、谨慎细心、过分注意细节、好思索、要求十全十美，但又过于刻板和缺乏灵活性等。

（3）、精神因素：上海调查资料中35%患者病前有精神因素。凡能造成长期思想紧张、焦虑不安的社会心理因素或带来沉重精神打击的意外事故均是强迫症的诱发因素。

（4）、在强迫症的发生中，社会心理因素是不可忽视的致病因素之一。当躯体健康不佳或长期心身疲劳时，均可促进具有强迫性格者出现强迫症。

六、强迫症的诊断要点

（一）强迫症的诊断标准

根据ＣＣＭＤ-２－Ｒ的诊断标准，强迫性神经症的诊断标准如下：１、符号神经症诊断标准。２、以强迫症状为主要临床相，表现为下述形式之一种或混合。（１）以强迫思想为主的临床相，包括强迫观念，强迫回忆、强迫表象、强迫性对立观念、强迫性思虑、强迫性害怕失自控能力等。（２）以强迫行为为临床相：表现为反复洗涤，反复核对检查，反复询问或其他反复仪式化动作。（３）排除其他精神障碍的继发生性强迫症状，如抑郁症和精神分裂症等。

（二）实验室检查

躯体和神经系统检查未能发现阳性体征。

七、鉴别诊断

（一）、强迫症与正常人相鉴别

正常人中有部分有片段强迫性症状，但他们与强迫症不同，症状并不持续，亦不影响社会功能。

（二）、强迫症与抑郁症相鉴别

由于抑郁症和强迫症常常同时出现，因此要注意鉴别。临床上，在急性发病中往往以最先出现的症状为作为优先诊断症状；在慢性发病中则以出现得最为频繁的症状为优先考虑诊断症状。另外，强迫症的患者总是担心未来会发生什么不幸，而抑郁症的患者总是回忆以前的过失和错误，多后悔自责。

（三）、强迫症与精神分裂症相鉴别

精神分裂症患者中早期也表现有强迫症状，但其强迫症状内容离奇，不可理解，不伴有明显情绪反应，缺乏意识的自我强迫和强迫体验，除了这些症状外，它还有其他症状，如思维、逻辑性方面的障碍，缺乏自知力等。

（四）、强迫症与恐怖症相鉴别

恐怖的对象来源于客观现实，是对某些具体事物或处境产生强烈的恐怖情绪。如怕尖锐的利器怕昆虫等，因此常有回避行为；而强迫症的对象起源于主观体验，其回避行为与强迫性怀疑与担心有关。

八、强迫症的治疗

（一）强迫症的心理治疗方法

主要强调通过顿悟、改变情绪经验以及强化自我的方法去分析和解释各种心理现象之间的矛盾冲突，以此达到治疗的目的。在治疗的过程中大量地运用阐释、移情分析、自我联想以及自我重建技术。采取解释性心理治疗。目的在于提高患者对本病的认识，使患者认识到强迫症是一种功能性疾病，而不是器质性疾病，经过治疗，会逐渐好转，帮助患者树立战胜疾病的信心。森田疗法是一种科学的心理疗法，也可以说是一种独特的东方精神疗法，它与宗教、哲学是不同的范畴。宗教、哲学只能陶冶情操，修身养性，不能代替森田疗法解决神经质的问题。

（二）强迫症的行为治疗

对于强迫症的行为治疗分为两个基本的流派。第一种观点认为具有强迫症的人是借助于各种行为和仪式动作来缓解焦虑，称为"驱力降低模型" 。依照这个模型，治疗者主要集中于通过激发可以减少焦虑的情境来消除不适当行为与仪式动作。第二种观点是基于操作模型而建立的，强调对强迫行为的后果进行调节，因此在这个模型中大量运用惩罚和示范学习。

（三）强迫症的药物治疗

目前临床上治疗强迫症一般应用三环类抗抑郁剂及单胺氧化酶抑制剂治疗。必须在医生的指导下对症用药，千万不要自己随便用药。因为这些药属精神类药，是有一定的副作用的。

①氯丙咪嗪：对强迫症状有较好的疗效，同时对伴随的抑郁症状也有治疗效果。氯丙咪嗪的治疗剂量为150～300mg/日，分2次口服。开始用时剂量宜小，逐渐加量。

②氟西汀(百忧解)：对强迫症状有较好疗效，氟西汀的治疗量为20～80mg/日。

③氯羟安定：对强迫症状也有一定效果。氯羟安定的治疗量为1～2mg/日。

（四）强迫症的外科治疗

1、强迫症外科治疗的理论基础

脑内的某些结构与精神活动相关，切除或破坏相应部位的脑组织，即阻断某些神经之间的联系，可减轻或消除精神症状。这是精神外科建立的理论认识基础。人的精神、情感、行为主要是由大脑额叶、颞叶及情绪环路所支配，手术治疗不仅可大脑阻断情绪环路与中枢之间的异常信息传递，破坏异常兴奋结构，大脑功能的不协调得于调整，使其达到新的平衡，故而达到消除或减轻精神障碍症状的目的。目前应用立体定向技术对脑深部核团进行损毁或者脑深部刺激术（DBS，俗称安脑起搏器），达到治疗靶症状的目的。手术具有创伤小、副作用少，DBS还具有可逆等优点，是一种微创手术。但手术不能完全替代药物，术后仍需服少量抗精神病药物维持，补充神经介质的不足，或通过药物调整其不平衡，有利于减少复发。

2、强迫症治疗常用手术方法

采用立体定向神经外科手术治疗顽固性强迫症, 目前常用的手术方法有立体定向脑内核团毁损术和脑深部电刺激疗法，后者为可逆、可调节、无损伤手术。

脑深部电刺激疗法被引入精神疾病的外科治疗后,这种可逆的、不会产生永久性副作用的疗法逐渐被更多的人所接受,美国FDA已经正式批准用于临床，法国等原先禁止毁损性手术治疗精神病的国家已正式批准该方法用于精神外科治疗，特别是用于强迫症和抑郁症的治疗。

3、强迫症微创手术治疗的适应症

我国精神外科协作组规定的手术适应症是：（1）药物和心理治疗无效的强迫症和强迫意向者。（2）药物和心理治疗无效的反复发作的抑郁症者或伴有明显自杀企图及行为者。（3）药物治疗无效的癫痫性精神障碍。

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