伤寒三日 附子‘五分’吃坏了（谨慎用药）
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十六、大病必须大药（3）
前贤说，“读医不如读案”。学医犹学弈，医案犹弈谱；学医犹学书，医案犹古帖；学医犹演兵，阵图无一不当究。“熟读唐诗三百首，不会吟诗也会吟”，这个道理也适于读案与行医。
粳米
附子
人参
8.石膏八两方退热
江阴缪姓女，偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤，汗出，头痛瘥，寒热亦止。不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因与白虎汤：生石膏八钱，知母五钱，生甘草三钱，粳米一撮。
服后病如故。次日又服白虎汤，孰知身热更高，烦躁更甚，大渴引饮，汗出如浆。又增重药量为石膏二两，知母一两，生甘草五钱，粳米二杯，并加鲜生地二两，天花粉一两，大小蓟各五钱，丹皮五钱。令以大锅煎汁，口渴即饮。共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，并能自起大小便。尽剂后烦躁亦安，口渴大减。
翌日停服，至第三日热又发且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中令其子取自来水饮之，尽一桶。因思此证乍发乍止，发则加剧，热又不退，证大可疑。适余子湘人在，曰：“论证情确系白虎，其势盛则用药亦宜加重。”第就白虎汤原方加石膏至八两，余仍其旧。仍以大锅煎汁冷饮。服后，大汗如注，湿透衣襟，诸恙悉除，不复发。惟大便不行，用麻仁丸二钱，芒硝汤送下，一剂而瘥。（《经方实验录》）
注：本案发热，大渴，大汗，脉转大，白虎汤“四大”症俱在，唯生石膏从八钱增到二两，各症仍“乍发乍止”，直至增加到八两，方才“诸恙悉除，不复发”。验证了“大病必须大药”之理。
9.原方加量效乃彰
某女，28岁。患了重度胃瘫，吃啥吐啥，只能靠打点滴维持生命，体重从120斤降到了84斤，瘦得像个骷髅。从县里到省里一直到北京，看了4年病，没一个医生能治好。当她被人背进医院时，中国中医科学院广安门医院副院长仝小林给她开出附子理中汤。她丈夫看着方子失望地摇头，不止一家医院开过这个方了，按此方已经吃过好多次药，结果照样还是吐。仝看出他的顾虑，让先吃三付药试试。当服到第二付时，奇迹出现了，妻子的吐止住了。他满腹疑惑地找仝询问，同样的方子别人开为啥不见效？原来，仝小林处方用的附子剂量是60克，而其他医生用量一般不超过10克（《中国中医药报》2010-1-28）。
按：4年之病，服药无数，且也服过理中汤，皆未见效。仝小林教授同样用理中汤，两剂即能取效，原因何在？方药相同，唯附子剂量是60克，其他医生用量一般不超过10克，只差在附子的剂量上，充分说明 “药味要紧，分量更要紧”的道理。
10.附子‘五分’吃坏了
罗君，患伤寒已三日，始迎余诊视。脉数大无伦，按之豁如，舌色纯黑，大发热，口渴，头面肿如瓜，颈项俱肿大，食不能下，作呕，夜不能卧。余见病势，殊觉可畏。问：“何以遂至于斯？”答曰：“前日犹轻，昨服余先生附子五分，遂尔火气升腾，头面尽肿，颈项粗大，锁住咽喉，饮食不能下，实是误被五分附子吃坏了。”余笑曰：“附子倒吃不坏，是‘五分’吃坏了。”问：“何以故？”余曰：“此极狠之阴证也。前贤所谓阴气自后而上者，颈筋粗大；阴气自前而上者，胸腹胀满。项与头面俱肿大，正此证之谓也。附子要用得极重，方攻得阴气退。若只数分，如遣一孩童以御千百凶恶之贼，既不能胜，必反遭荼毒。今日若延他医，不能辨证，见此病状，先疑为火，又闻尔被附子吃坏之说，彼必将前药极力诋毁一番，恣用寒凉一剂，病人必深信而急服之。呜呼！一剂下咽，神仙莫救矣。此阴极于下致阳浮于上，今当先用八味地黄汤一剂，攻下焦之阴寒，摄上焦之孤阳。待面项肿消，再换理中汤，方为合法。”
方用：大熟地七钱，附子三钱，肉桂二钱，人参三钱，茯苓、泽泻各一钱，丹皮八分，山萸一钱五分，加童子尿半杯。服一剂，头面颈项之肿尽消，口亦不渴，始叹服余之认病用药如神。次日，再换用理中汤，桂、附、参、苓、泽俱同前用，去地黄、山萸、丹皮，加白术一钱五分，半夏八分，炮姜一钱。服一剂，脉症如旧，舌上黑苔丝毫未退，仍作呕。乃知一剂犹轻，照方每日服二剂，共用附子六钱，参亦六钱，胸膈仍不开，舌苔仍未退。又照前方将熟附换作生附，每剂三钱，亦每日服二剂。服二日，舌苔始退，胸膈略开，共服月余而后起。
其后遇余先生，亦云罗某之恙幸赖先生救活，不独罗兄感激，弟亦感激。若遇他医，以寒凉杀之，仍归咎五分附子之害也，不永受不白之冤耶？（《吴天士医话医案集》）
按：此案意味深长，余医以“附子五分，遂尔火气升腾，头面尽肿，颈项粗大，锁住咽喉，饮食不能下。”病人自然认为被“附子吃坏了”。 吴天士指出：“此极狠之阴证也……附子要用得极重，方攻得阴气退。若只数分，如遣一孩童以御千百凶恶之贼，既不能胜，必反遭荼毒。”正如柯韵伯所说，“今之畏事者，用乌、附数分，必制熟而后敢用，更以芩、连监制之，焉能挽回危证哉？”后用附子三钱，且日服二剂，直至“将熟附换作生附”，方始奏效。很明显，用药相同，用量不一样，获效与否就差在剂量上。
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⊙本文编辑：清半夏
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