耐药肺结核常病情反复 迁延不愈且传染性较强（严重影响公众健康）
TIPS：本文共有 2705 个字，阅读大概需要 6 分钟。
导语：耐药肺结核常病情反复、迁延不愈且传染性较强，具治疗周期长、临床治疗效果差及治疗费用高等特点，若不能得到有效治愈及控制则将严重影响社会公众健康及经济持续发展，因此耐药肺结核是国内外结核病防治中的重点及难点之一，仍是当今亟待解决的公共卫生问题。
一、了解耐药肺结核影像学表现，病灶易播散，累及肺叶范围往往较广泛
1、病灶累及范围广泛
耐药肺结核由于病程长、疗效差、结核菌株毒力强，病灶易播散，耐药结核病灶累及肺叶范围往往较为广泛，耐药肺结核累及范围≥3个肺叶病例分布明显高于非耐药肺结核，本研究中耐药组全肺受累的病例分布明显高于非耐药组，而累及范围小于3个肺叶的病例分布为非耐药组高于耐药组，与文献报道相符。
另外耐药肺结核除结核常见好发部位（双肺上叶尖后段及下叶背段）外，还易侵犯到肺结核少见部位，如双肺上叶前段、双肺下叶基底段、右中叶内外段、左肺上叶舌段等，但因本研究以肺叶为单位划分病变部位，未细分至肺段，结果显示两组间肺叶分布的差异无统计学意义，至于肺段分布是否存在差异有待进一步研究。
2、多发空洞及厚壁空洞
结核空洞的产生机制为肉芽肿病变液化坏死后侵犯邻近气道，经引流支气管排出后形成。结核空洞内结核分枝杆菌载量较高，是结核分枝杆菌传播的重要途径，同时更被认为是肺结核耐药性产生的生物学基础。
结核空洞壁具屏障作用，尤其是厚壁空洞，大大降低抗结核药物渗透性，且洞壁周围血管稀少，血供匮乏，通过血流向空洞内渗透的抗结核药物量较少，难以达到有效抑菌及杀菌浓度致使空洞病灶内反复持续排菌，逐步诱发形成耐药肺结核。
其次，肺结核产生耐药的风险度与细菌载量密切相关，多系高浓度细菌载量增加了耐药细菌种群建立的可能性，进而促使自发基因突变产生耐药性。耐药肺结核患者的痰涂片阳性率往往高于非耐药肺结核患者，表明耐药肺结核相较于非耐药结核具有较高的细菌载量，且结核空洞内结核分枝杆菌浓度较高并反复持续排菌。
则更有可能引发耐药，可见结核空洞为导致耐药的重要因素。分子层面来看，基质金属蛋白酶是空洞形成的关键因素，尤其是MMP-9，单核-巨噬细胞系统在结核分枝杆菌刺激下将分泌大量MMPs，集中表达于空洞周围，可破坏降解细胞外基质进一步侵蚀气道以加速空洞形成。
肺结核中MMPs活性强度及表达水平与感染程度相关联，而耐药肺结核往往伴随严重感染及MMPs高水平表达，进而发挥更为强大的基底膜及细胞外基质降解水解能力，降低细胞粘附力，促使空洞增多、增大及结核病灶的进一步播散多发厚壁空洞为MDR-TB影像学表现中具有高特异性的征象，尤其是当空洞数量≥3个及直径≥30mm时。
Cheon提出厚壁空洞及多发空洞与MDR-TB和XDR-TB的发生密切相关，且与MDR-TB的空洞相比，XDR-TB的空洞壁更厚、体积更大，且在MDR-TB治疗过程中，结核空洞为其进展为XDR-TB的关键因素。
另外对MDR-TB及RR-TB影像学特征的研究中也有多发空洞与结核分枝杆菌耐药具相关性的报道。另外，当空洞内液化坏死组织不能经引流支气管完全排出时，在空洞内则可形成液平面，是否合并液平一般仅代表其引流支气管是否通畅，多见于结核急性感染期。
3、支气管播散病灶
因耐药肺结核常伴较高的结核分枝杆菌负荷量，病灶活动性明显，易进展、播散，形成支气管播散病灶。同时，具高浓度菌量的空洞内容物可经支气管广泛散布至其余肺叶，包括以前未受累及的肺区，引发广泛支气管播散性结核病灶，其中部分可由于重力和咳嗽影响所致。
另外结核分枝杆菌的传播力很大程度上取决于菌体造成肺组织损伤的能力，与非耐药性结核分枝杆菌相比，肺组织损伤力较强的耐药结核分枝杆菌更易引起肺内结核病灶的播散及双肺实质的广泛受累。
另外，支气管播散病灶也是活动性肺结核最主要的影像学表现之一，活动性肺结核以腺泡征、树芽征、小叶中心结节、实变、厚壁空洞伴边界不清、肺门及纵隔多发淋巴结肿大等为主要表现，其中腺泡征、树芽征、小叶中心结节等均属支气管播散性病灶。
病变活动性明显时常伴高浓度细菌载量，与上述多发厚壁空洞致耐药风险增加的原理相似，病变的高活动性也往往伴随结核分枝杆菌的高耐药性。通过研究发现结核活动性的主要征象之一是腺泡结节样播散病灶，耐药肺结核中腺泡结节出现的概率明显高于非耐药组，尤其在MDR-TB和XDR-TB病例组中。
4、肺气肿
肺结核常继发于免疫力低下及合并肺部基础疾病人群，笔者认为当肺结核合并肺气肿时将一定程度增加其耐药风险。肺气肿大多为阻塞性肺气肿，系支气管活瓣性狭窄致肺泡内气体交换障碍的病理生理异常，肺结核慢性炎性刺激或结核复发可加速肺气肿进展，致邻近支气管狭窄、肺泡壁毛细血管受压，进而引起肺泡壁血液供应障碍。
若在肺气肿基础上应用抗结核药物，往往由于肺组织血供较差而疗效不佳，致使结核病灶反复排菌进而引发耐药。另外，肺气肿为慢性支气管炎及慢性阻塞性肺疾病的最基本及最主要表现，慢阻肺患者急性加重期常使用氟喹诺酮类对症治疗，此类药物为最新的结核病治疗方案的核心，其间歇性使用为引起耐药肺结核的重要危险因素。
二、了解耐药肺结核的诊断价值，病原学相关检测结果容易出现混淆偏差
CT虽然非意味着与分子生物学、病理学及痰培养等病原学检查方法一样能成为耐药肺结核的确诊依据及诊断“金标准”，但CT对于耐药肺结核早期诊断具重要意义，多种肺结核耐药性CT征象并存时能为疑似耐药肺结核患者及时行耐药性检测提供影像学依据，能有效提高耐药肺结核的临床诊断效能，以便调整治疗方案，提高疗效。
另外，病原学检查亦具一定局限性，当针对某些特殊类型结核（如菌阴肺结核、合并HIV感染肺结核）、非活动性结核及某些特殊群体（如孕妇、儿童）进行检测时，病原学检测结果则会因混淆因素存在而出现一定偏差。
另外，当病原学检测不足以评估结核患者病情及严重程度时，CT则为不可或缺的重要补充并可为临床提供关键信息。如合并厚壁空洞的肺结核患者在治疗过程中痰液等病原学检测精准度较低，其治疗的关键则为通过CT发现空洞并跟踪空洞的变化而非仅关注痰液标本菌量等指标。
若因空洞过大或洞壁过厚而严重抑制抗结核药物的渗透吸收，则应考虑手术等个体化治疗清除最顽固的感染源而不是标准的治疗方案。可见，CT确为耐药肺结核的重要辅助检查及评估手段。另外，“渗出性病变”为耐药的保护因素，即以渗出性病变表现为主的肺结核患者更倾向于非耐药肺结核。
结语：早期诊断并及时调整治疗方案为控制耐药肺结核进展的关键，影像学检查作为重要的辅助手段可通过影像学征象提供患者可能具耐药性的提示，为疑似耐药肺结核患者及时行耐药性检测提供影像学依据，对于耐药肺结核早期诊断具重要意义。
如果觉得《耐药肺结核常病情反复 迁延不愈且传染性较强（严重影响公众健康）》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！