学龄儿童饮食行为
饮食行为(eating behavior)是人们受环境、食物和健康观念支配的摄食活动,不仅包括食物选择(蔬菜、水果、零食、含糖饮料、酒精等),还包括进食时间(零食、早餐)、地点(在外就餐),情境(独自进食、家庭共餐)和饮食心理(限管性进食、外因性进食)等。不健康饮食行为通过影响食物多样性和膳食营养素摄入,进而影响发育与健康。学龄儿童是营养教育、饮食行为和生活方式形成的关键时期,通过个体知识、信念、技能以及家庭,学校等环境因素的转变,可纠正或预防不健康饮食行为的发生,促进儿童发育与健康,预防成年期疾病,甚至收获下一代健康效益。关于饮食行为的发展,测量与评价方法、干预理论等。
一、学龄儿童饮食行为现状
学龄儿童阶段是饮食行为养成的关键时期,一方面幼儿期和学龄前期形成的不良饮食习惯如挑食、偏食,喜食甜食,油炸食品等往往延续至学龄期,另一方面学龄儿童的行为发展进入主动发展阶段和自主发展阶段,在食物的选择中具有更多的自主性,可能出现新的不良饮食行为如饮酒,喜好含糖饮料、不健康零食、不吃早餐、西式快餐、在外就餐,不当节食等。
(一)儿童饮食行为评价与调查
对儿童饮食行为的评价主要通过自我(或父母)报告的心理量表或调查表、实验条件下的行为观察等方法来评价。应用较广泛且适用于儿童饮食行为量表有荷兰饮食行为量表儿童版（Dutch eating behavior questionnaire forehdren, DEBQ-C),英国儿童饮食行为量表(children’seeling behavior questionnaire,CEBQ)、关于你小孩的饮食灌草(about your children’s eating inventory,AYCE)等。含糖饮料、早餐、蔬菜水果、饮酒等饮食行为常通过食物频率法调查。而行为观察法可用于评价儿童的外因性进食等。
儿童饮食行为调查常见于一般性的研究项目,如马冠生课题组分别于 1998 年,2008 年、2015 年进行了连续三次“我国大城市儿童青少年饮食行为现况调查”,重点分析了解儿童少年早餐、零食、快餐、饮料等饮食习惯、特点、偏好等。国际、国家或地区层面的饮食行为调查往往是纳人营养与健康监测或健康危险行为监测体系中,如中国居民营养与健康监测、中国健康与营养调查中均有饮食行为相关指标。学龄儿童健康危险行为的监测自二十世纪八九十年代起在世界范围内陆续展开,美国疾病预防控制中心从1991 年开始每两年进行一次学龄儿童健康危险行为监测(Youth Risk Behavior Surveillance System,YRBSS)。我国2005 年进行了第一次全国城市学龄儿童健康危险行为调查,自 2008 年起开始了三年一次的全国性学龄儿童健康危险行为监测。国际上比较有代表性的监测包括覆盖欧洲和北美地区 11～15 岁儿童的“学龄儿童健康行为调查(HealthBehavior In Schodl-aged Children,HBSC)”、WHO 主导的“全球学生健康调查(Global School-based Student Health Sur-vey,GSHS)”等。
（二)学龄儿童常见不健康饮食行为
1.不吃早餐
膳食指南建议每天吃早餐,并保证早餐的营养充足。营养充足的早餐不仅可以满足学龄儿童的能量和营养需求,防止营养素的缺乏,同时还可能有利于控制体重、提高学习能力。而不吃早餐(skipping breakfast)或早餐质量差是目前学龄儿童不健康饮食行为的主要表现之一。2010—2012年中国居民营养与健康状况调查显示,6. 5%的 6~11 岁学龄儿童和 14.2%的 12~17 岁学龄儿童达不到一日三餐,6~17 岁儿童早餐食物种类达到 3类及以上的比例为 41.7%。早餐的膳食模式主要有以谷物水果蔬菜为主的植物类膳食模式、以肉蛋奶为主的动物类膳食模式以及以方便食品为主的速食类膳食模式。有研究发现学龄儿童早餐中能量,铁和烟酸缺乏现象普遍存在,其中女生早餐中的蛋白质,钙和维生素 A 的摄入也偏低。其他国家或地区的早餐数据也并不乐观。低收入国家的学龄儿童一日三餐中最容易被忽视的就是早餐。高收人国家 HBSC调查(2013/2014)显示,11 岁、13 岁、15 岁学龄儿童每日吃早餐的比例是 37%,26%和 17%,男生高于女生,并且随年龄明显递减
2.挑食和偏食
挑食(picky eating)和偏食(food pref-erences)最常发生于幼儿和学龄前期(2-5 岁),但由于未被及时识别并予以纠正,从而维持到学龄期。而且青春期由于过度关注自己的身体从而可能导致不当节食,甚至出现神经性厌食等进食障碍(cating disorder)。2014 年调查显示,我国九地区 814 名 7~12 岁小学生中约 60%有挑食行为。低年级小学生的挑食率明显高于中高年级。蔬菜和水果是挑食行为中最常被拒绝的食物。
3.喜好含糖饮料
含糖饮料(sweelen-sugar beverages，SSBs)指在饮料中人工添加糖,乙醇含量不超过质量分数为 0.5%的饮料。2010—2012 年中国居民营养与健康状况监测结果显示,6~11 岁、12~17 岁人群每周至少喝 1 次饮料的比例分别为32.9%和42.3%,比2002 年明显增加。从1998—2008 年,我国城市学龄儿童人均每日摄人饮料量从1998 年的 300ml 左右增加到 500ml,其中 2/3 是含糖饮料。和中低收入国家含糖饮料摄人仍在上升不同的是,进人 21世纪以来,高收入国家/地区中学齡儿童含糖饮料摄人比例在下降。
4.饮酒
中国学齡儿童膳食指南中明确写到儿童成禁止饮酒或含酒精饮料(nleoholic drinke),但我国学龄儿童仗酒率并不低。调查显示开始饮酒的平均年龄为12岁,中学生饮酒率为 70%,其中男生饮酒率为 78%,女生饮酒率为61%:30%至少有过一次醉酒的经历。既美学龄儿童饮用含酒精饮料的情况也比较普遍。13～18 岁的西班牙学的儿童中 R5.5%的有饮用含酒精饮料的经历,39.6%的至少曾一次喝过 4 杯以上的含酒精饮料。
5.不合理零食
零食(enacka)是指非正餐时间所吃的各种食物和/或饮料。合理的选择零食可以作为日常膳食的有益补充,可以在两餐之间吃少量零食。《中国儿童青少年零食指南》推荐学龄儿童应选择清洁卫生,营养丰富的食物作为零食,如新鲜蔬菜水果,坚果,奶及奶制品,大豆及其制品等。我国城市学龄儿童普遍吃零食,北京等 4 城市儿童经常吃零食的比例在 98%以上,他们在周末吃零食的比例明显高于上学日,上学日中学生吃零食的比例高于小学生。1998--2008 年十年间,零食中冷饮类、油炸类的消费比例显著上升。1977—1978 年美国营养与健康调查的数据显示 2~18 岁的儿童中每天至少吃 1次零食的约占 74%,而 2003—2006 年的调查数据显示此比例上升至 98%,同时平均每天吃零食的次数约增长了 1欧。
6.其他
西式快餐(western fast food)是指源于西方国家,主要以油炸、煎,烤为主要烹饪方式的快餐食品。尽管西式快餐提供的能量和营养素并不均衡,但由于富含脂肪等因素,口感深受学龄儿童追崇。对 1100 名中学生饮食行为的调查结果显示,中学生过去 7 天食用过西式快餐的比例为 42.9%。我国城市儿童少年通常在节假日、生日、考试成绩好的时候到快餐店就餐。在外就餐(eating out)指居民摄人的所有食物是由家庭以外的其他场所提供,与用餐地点无关。随着我国经济的发展及外卖业的发展,人们在外就餐的频率也越来越高。学龄儿童在父母带领下以及同学聚会等外出就餐的频率也逐渐升高,不少学龄儿童经常点外卖。学龄儿童每日摄人的能量有很大部分来源于在外就餐食物,2006 年 2~ 17 岁美国儿童少年在外就餐的食物供能比已增至 36%。而外出就餐及选择外卖食品时,人们更关注食物的色香味等,而往往忽视营养搭配,因此高盐高脂高能量的重口味食物往往更受欢迎。注意力不集中也会引起就餐过程中食物摄人量的增加,因为注意力分散会影响机体对饱腹信号的及时感知,因此就餐伴随看电视或玩电子游戏时会不自觉地增加食物摄人量。同时有研究发现看电视时长与每天的加餐频率成正比,每天看电视超过 4 小时(包括 4 小时)的学龄儿童相应地每天平均的加餐频率也更高。
二、学龄儿童饮食行为
饮食行为不仅是为了获取能量和营养素,更多地处种社会行为,是社会、政洽,经济、美学,家教等因素对个体或群体行为产生影响的具体表现,同时也展示了个体破群体的价值,态度、社会认同等特质。饮食行为不仅受个体锦征影响,也受个体所处的直接和间接环境影响,即行为发生的社会生态模烈(social ecologieal model),涵流自内向外的多维度和多个生态水平——个体、人际(家庭、同伴、社会文化等）、社区、组织(学校、卫生机构),敢策(环境,结构,宏观)等。
（一）个体因素
年龄、性别,知识、信念、技能、心理因素等对学龄儿童的饮食行为有较大的影响。有调查显示,小学生每天吃早餐的比例最高,其次是初中生,高中生最低;高中生吃甜点和油炸食品的报告率要高于初中生;女生吃甜点的报告裏要高于男生,而男生喝含糖饮料的比例高于女生;对自己体型不满意的学龄儿童为了控制体重或减肥更容易选择不吃早餐。还有研究发现,学龄儿童对奖励更敏感,对食物的满望也更大,更喜爱把能量密度较高的食物作为加餐零食,而且含糖饮料的消费率也更高,同时 BMI 值相对也较高。此外,学龄儿童喜欢选择某些零食及饮料的最重要原因有味道好,营养以及外包装好。
（二）家庭因素
影响学龄儿童饮食行为的因素有很多,家庭因素起到主导作用。家庭成员(如父母)的年龄、受教育程度、食物喜好,饮食行为、喂养情绪,关于食物的约束、奖励,惩罚规定,以及家庭收入、在外就餐的频率、健康相关的知识态度行为等构成了家庭食物环境,会在诸多方面对儿童以及其他家庭成员的食物喜好以及饮食行为产生不同程度的影响。父母对饮食缺乏重视,很容易导致学龄儿童养成不健康的饮食习惯。有研究发现,父母文化程度越高、父母有吃早餐的习惯,有可获得的美味可口的早餐,且父母明白吃早餐的好处,则子女的早餐习惯越好,每天吃早餐的比例越高。家庭收入水平较高的学龄儿童早餐组成多为肉蛋奶等动物性食物,且每天吃早餐的比例也越高。父母对子女饮食行为的干预也会影响学龄儿童加餐时的食物选择,引起某类或某种零食消费的下降。父母对学龄儿童的饮食缺乏监督和指导时,学龄儿童吃零食或形成不健康饮食习惯的几率就会更大。
（三）学校因素
年龄越小的儿童受家庭因素影响越大,而随着人学接受教育,6 岁及以上学龄儿童受学校影响逐渐增多,学校的物理环境和社会环境均会影响学龄儿童的营养与健康。学校范围内的政策、环境、服务及教育是支持学龄儿童饮食行为养成或纠正的关键支柱,如学生餐、课间加餐、安全方便的饮水设施、营养教育、营养与健康咨询服务等。同时教师及同学作为学龄儿童重要的社交网络,其营养素养对于儿童饮食行为也具有重要作用。
（四）社会文化和政策因素
国家、地区政策法规及社会文化因素对于儿童饮食行为形成至关重要。我国《农村义务教育学生营养改善计划》《国民营养计划(2017--2030 年)》《学生餐营养指南》(WS/T554--2017)等均是与学龄儿童饮食行为密切相关的“结构”层而影响因素。
广告同样影响儿童的食物偏好,尤其会影响 2~11岁儿童的食物和饮料的偏好,需求及消费。电视广告、明星、卡通人物促销、包装、标签、购物点陈列、利用慈善活动宣传品牌等,向儿童推销食品已成为全球现象,往往具有多元化和一体化特点,通过多种渠道传递种种信息。低年龄儿童不能理解广告的劝诱意图,哪怕只有一次简单的商业暴露,产品偏好就会产生,如果反复暴露其中的话,产品偏好就得以强化。产品偏好影响儿童产品购买请求,而购买请求会影响父母购要决定。此外媒体以及其他行业的广告通常具体化女孩和妇女,导致很多学龄儿童,尤其是青春期的女孩,对身体状态不满，,采取不健康的控制体重行为如不当节食。
社会文化习俗中对于儿童健康和体重的不正确认知也会影响学龄儿童的饮食行为,比如中国习俗中曾推崇的“胖娃娃”可能导致儿童膳食结构中高能量食物的供给。
三、学龄儿童饮食行为对健康的影响
学龄儿童饮食行为是保证膳食营养摄入满足机体需要的重要基础,而不健康饮食行为不仅影响当下的营养状况、身心发育与健康,也与生命中后期慢性疾病、下一代早期发展关系密切。
（一）近期影响
1.体格与心理行为发育
营养充足的早餐可以为儿童少年提供体格和神经心理发育所需的能量和各种营养素,不吃早餐的儿童能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物和某些微量营养素如钙、铁、维生素 B2、维生素B12、叶酸、维生素A等的摄入明显低于吃早餐的儿童。此外吃早餐的学龄儿童在注意力、执行能力、创造力及记忆力等方面的成绩都高于不吃早餐者。
偏食和挑食会影响学龄儿童营养素的摄入,引起营养不良,贫血和微量营养素缺乏,不利于正常的生长发育。我国一项对9地区7~12岁儿童的调查发现,偏食行为与儿童身高和BMI均呈负相关。偏食也会造成某些营养素摄人过量,如偏爱动物性食物,会造成能量和脂肪摄入过多,增加超重肥胖、糖尿病、血脂异常等慢性病的风险。而暴饮暴食在短时间内会摄人过多的食物,加重消化系统的负担，增加超重肥胖的风险。
零食是学龄儿童膳食营养补充的重要途径。适宜的零食安排可以保证学生学习的营养需求,减轻学习的疲劳感并有助于提高上午的学习效率。美国居民营养与健康调查结果显示 4~18 岁的学龄儿童从零食中获得的能量约占每天摄人总能量的 25%。我国学者发现上午课间加餐可使得小学生上午的能量摄人及蛋白质的摄人量增加一倍。酒精对大脑等神经系统有损害,可抑制学龄儿童大脑的兴奋性,减弱记忆力,注意力和理解能力,导致学习能力下降以及产生暴力或者攻击他人的行为。
2.营养与健康状况
许多加工类零食中营养素密度较低,同时添加糖及脂肪的含量较高。经常食用不健康零食可能会引起龋齿、肥胖等健康问题。另外,过量饮用含糖饮料还会增加 2型糖尿病、骨软化、营养不良和龋齿等的发生风险。在外就餐脂肪供能比高于在家就餐,植物性食物和蛋类摄入量低于在家就餐,从而增加超重肥胖,心血管疾病等风险。
学龄儿童对蔬菜水果类接受程度差,容易导致维生素及矿物质的摄人不足,引起一种或多种微量营养素的缺乏。畜禽肉类,蛋类、鱼类及奶制品是优质蛋白主要的膳食来源,学龄儿童对此类食物接受程度差则容易导致蛋白质摄人不足,引起营养不良或贫血。酒精是在肝脏中分解代谢的,学龄儿童的肝脏发育尚不健全;对酒精的耐受力低,摄人酒精容易发生酒精中毒及肝肾等器官功能损害。
（二）远期影响
学龄儿童时期的不健康饮食行为如得不到有效纠正将持续至成年期,这也意味着膳食结构不均衡,尤其高能量。高脂肪、高糖、高盐摄人等问题长期暴露,最终影响慢性病在成年期的早发生。实际上,学龄阶段已经是疾病流行病学的过渡期——从传染病向慢性病过渡。而且饮酒、吸烟身体活动不足等也往往开始于学龄儿童阶段或在此阶段加重,这些健康危险行为的聚集会加重成年期的疾病负担。
青春期中期开始由于生殖系统的快速发育从而具备了生殖能力(育龄人群即从15岁开始),因此学龄儿童人群的饮食行为也可能通过改变宫内环境或早期喂养等影响下一代生命早期发展。
饮食行为不仅受个体特征影响,也受个体所处的人际、社区、组织、政策环境影响。因此学龄儿童饮食行为千预需多部门、多层面综合进行。
(一)个体水平
在个体水平,以知信行理论( knowledge-attitude-belief-practice model,KABP model)为基础,通过教育提高学龄儿童营养与健康素养是非常重要的饮食行为干预途径。《中国学龄儿童膳食指南(2016)》针对学龄儿童的核心推荐第一条即为——认识食物、学习烹饪、培养健康素养,指出提高学龄儿童的营养素养,有助于建立正确的饮食态度和形成健康的饮食行为。学龄儿童应了解和认识食物及其在维护健康,预防疾病中的作用,学会选择食物、烹调和合理搭配食物的生活技能,逐步培养健康饮食行为和习惯,并传承我国优秀饮食文化和礼仪。
(二)家庭、学校和社区
环境社会认知理论(social cognitive theory,SCT)认为,学龄儿童饮食行为的干预过程中家长和学校起着重要作用。家长应将营养健康知识融入学龄儿童的日常生活中。学校开展以学校为基础的营养教育活动,开设符合学龄儿童特点的营养与健康相关课程,营造学校营养支持环境,提高中小学生的营养健康知识,改善营养健康态度,帮助他们建立健康的饮食行为。2006年国际肥胖工作组(I0TF)提出“悉尼原则”——要求学校和幼儿托管机构实行无商业化的饮食活动。2004年法国议会就通过议案禁止在学校中销售可乐和巧克力甜点,韩国从2008年开始全国的中小学内禁止售卖碳酸饮料。我国各地区已陆续展开工作,如 2013年北京市教委下发《关于进一步规范中小学校饮食管理工作的通知》,明确规定北京市中小学不得出售碳酸饮料等不利于健康的食品饮料。2016年《长沙市教育局直属学校学生食堂及超市管理办法(试行)》要求学校超市不得出售烟、酒、槟榔、膨化食品、碳酸类饮料及其他对学生身体健康有害的食品。2016年第五届中国健康生活方式大会发布了《健康生活行为指导建议——减少儿童青少年含糖饮料摄人》,倡议内容包括“校园内不售卖,不提供含糖饮料,不张贴含糖饮料广告,杜绝各种形式的含糖饮料宣传和推销”。2019年,由教育部、国家市场监督管理总局、国家卫生健康委员会共同发布的《学校食品安全与营养健康管理规定》要求中小学,幼儿园的食品经营场所要避免售卖高盐、高糖及高脂食品。
除校园内环境外,学校周边乃至家庭所在社区环境对学龄儿童饮食行为的干预也至关重要。我国有些地区已经在探索在学校及其周边 200m 范围内设立“校园食品安全严管区”。
（三)社会文化环境
社会文化环境尤其广告媒体等对学龄儿童饮食行为的干预也至关重要。第六十三届世界卫生大会在 2010年5月21日通过决议《关于向儿童推销食品和非酒精饮料的一系列建议》,明确指出“会员国应考虑采用阶梯式或全面方式,减少向儿童推销富含饱和脂肪、反式脂肪酸、游离糖或盐的食品。”“不应以任何形式在儿童聚集的场所推销富含饱和脂肪、反式脂肪酸、游离糖或盐的食品。”2016 年中国饮料工业协会发布《中国饮料行业健康行动宣言》并明确指出,中国饮料行业将从产品和包装不断创新,清晰直观的营养标签、企业不得对 12 岁以下儿童进行宣传等。因此食品行业加强自律,以及政府出台食品广告相关法规对于儿童饮食行为的养成非常重要。2015 年修订的《中华人民共和国广告法》规定:“广告不得损害未成年人的身心健康”“不得在中小学校,幼儿园内开展广告活动”“针对不满十四周岁的未成年人的商品或者服务的广告不得含有下列内容——劝诱其要求家长购买广告商品或者服务,可能引发其模仿不安全行为”。
（四)政策支持
除环境建设外,包括税收在内的政策支持也至关重要。2016年WHO发布《对饮食实行财税政策和预防非传染性疾病》指出“对含糖饮料增税将会降低其消费量并且会减少肥胖、2 型糖尿病和龋齿”。墨西哥政府出台法案于2014年开始对含糖饮料增税,在2014—2015年间,含糖饮料人均消费量下降 7.3%,普通水的消费量上升5.2%。总之,政策支持、环境建设,营养教育、健康服务4个方面有机整合是学龄儿童饮食行为干预的重要策略。
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