清淡饮食为什么容易导致术后胆结石复发

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我们在门诊随访中，多次遇到患者询问到：“张医生，我胆结石术后清淡饮食，不吃肉，炒菜基本也不放油，为什么结石还会复发”。此时，我会很诧异的问患者“出院前我们不是告知出院后1周由半流质逐渐过渡到普通饮食，只要没有腹泻症状，早餐和中餐在普通饮食基础上增加蛋白质及脂肪摄入量，晚上清淡饮食的吗？”患者往往回复的是“手术前吃点高蛋白及脂肪就会犯病，清淡饮食反而没事，很多医生也都建议清淡饮食”。出现这种结果，很可能是我们健康宣教没做到位，患者存在误解。

在解释这个问题前，我们要知道胆结石形成与饮食的关系，以及胆结石手术对胆道流体力学及肠道生理改变的影响。

1.胆结石的形成与饮食的关系

胆结石包括胆囊结石、肝内胆管结石和胆总管结石。其中胆囊结石主题是胆固醇结石，其次为混合结石、黑色素结石和混合性结石；肝内胆管结石主要是胆色素结石，其次为混合性结石；继发性胆总管结石主要是胆固醇结石，原发性胆总管结石主要是胆色素结石和混合性结石。胆固醇结石的形成与高脂饮食有关，高脂饮食可增加肝细胞分泌胆汁中胆固醇的浓度，胆汁中胆固醇过饱和则析出胆固醇晶体，相互附着形成胆固醇结石。胆色素结石的形成主要和细菌感染、胆汁淤积有关系，大肠杆菌释放一种β-葡萄糖醛酸苷酶，将胆汁中结合性胆红素分解为游离胆红素，游离胆红素与钙离子结合形成不溶于水的胆红素钙颗粒。胆红素钙颗粒以脱落细胞、寄生虫卵等为核心，在胆汁中粘蛋白的帮助下不断沉积形成胆色素结石。因此高脂饮食容易形成胆固醇结石，过于清淡饮食，机体免疫力下降，出现细菌逆行感染则容易形成胆色素结石，因此对于普通人群，要保持健康饮食，既不能大鱼大肉，也不能天天只吃蔬菜瓜果。

2.胆道流体力学

2.1正常人体胆汁生理

人体每天产生600～1200ml胆汁，空腹状态下，胆总管末端括约肌处于收缩闭合状态，肝细胞分泌的胆汁经毛细胆管汇聚至肝总管内，经胆囊颈管持续流入胆囊进行浓缩。进食后，胆总管末端括约肌开放，胆囊收缩，胆囊内浓缩的胆汁经胆囊颈管流入胆总管，再通过胆总管末端括约肌排入肠道，来激活蛋白酶、乳化脂肪，促进蛋白质的消化及脂肪的吸收。这就是胆汁分泌-存储-浓缩-排泄的一个生理过程。

2.2胆囊切除术胆道流体力学改变

胆囊切除后，胆道系统流体力学遭到破坏，肝脏分泌的胆汁只能存储在胆总管内。由于胆管壁对水分重吸收能力有限，导致胆道压力升高，肝内外胆管代偿性扩张。当胆道压力升高至乳头括约肌难以承受的数值时，乳头括约肌被迫开放，将部分胆总管胆汁喷入十二指肠，胆总管压力下降后，乳头括约肌重新闭合，胆总管压力再次升高，乳头括约肌再次开放排泄胆汁，如此反复。因此胆囊切除术后，乳头括约肌开放次数显著增多，细菌更容易逆行进入胆总管，更容易形成胆色素钙颗粒。此外，胆囊切除后，胆总管代偿性扩张，胆总管排泄的胆汁由层流变为湍流，在胆总管末端形成漩涡，更容易导致胆总管内胆色素钙颗粒的析出而形成胆色素结石。

2.3ERCP对胆道流体力学的影响

十二指肠乳头括约肌开口较小，一般3mm以上的胆总管结石很难自行排出，因此采取ERCP取石前需要进行乳头括约肌切开（EST）及乳头球囊扩张（EPBD）。胆结石患者往往合并胆胰管汇，引起胆汁排泄障碍，是引起胆汁淤积、结石形成的重要原因之一。ERCP能解除胆汁流出道梗阻，恢复胆汁通畅引流。但是与正常的乳头括约肌相比，ERCP术后细菌逆行感染的概率也有所增加。

3.饮食对胆结石患者的影响

3.1饮食对胆结石患者的影响

高蛋白及高脂饮食可以促进胆固醇结石生长，胆囊收缩及结石的流动。胆囊的强烈收缩可诱发胆绞痛；胆囊结石与胆囊黏膜的机械摩擦可诱发胆囊炎；胆囊结石在随着胆汁流动可进入胆囊壶腹、胆囊管及胆总管，胆囊壶腹及胆囊管嵌顿的结石可诱发急性胆囊炎，甚至急性化脓性胆囊炎；胆囊结石进入胆总管或原发性胆总管结石可堵塞胆管括约肌或乳头括约肌，引起急性胆管炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸等。为了降低胆囊结石生长速度，避免各种并发症的发生，一般建议胆结石患者保持清淡饮食。

3.2饮食对胆囊切除术后患者的影响

部分胆囊结石患者同时合并胆胰管汇合部疾病，本身存在胆汁排泄障碍及胆汁淤积现象。胆囊切除术后，由于胆囊浓缩功能基本完全丧失，容易出现胆道高压，诱发腹胀、腹痛等不适症状。胆总管胆汁也在持续排入肠道，进食后排入肠道的胆汁不能有效乳化脂肪，肠道内脂肪能刺激肠蠕动，粪便排泄也更顺畅，导致大便次数增加。一旦摄入高脂肪食物，则会出现腹泻症状，也就是脂肪泻。患者通过清淡饮食来减少胆汁分泌诱发的胆道高压及脂肪吸收不充分引起的脂肪泻。

3.3饮食对ERCP术后患者的影响

ERCP术后患者胆汁流出更为顺畅，通过高脂饮食可以促进胆汁分泌及乳头括约肌开放，促进胆总管内淤积胆汁、胆泥、泥沙样结石、小结石以及胆汁内细菌的排出；高蛋白饮食可以提高机体免疫力，帮助机体杀灭进入胆总管的细菌。

综上所述，胆结石患者需要保持清淡饮食，减慢结石生长速度，预防胆囊炎、胆管炎、胰腺炎等并发症的发生；胆囊切除术后患者，如果不存在胆胰管汇合部疾病及腹泻症状，早上及中午在普通饮食的基础上，增加蛋白质及脂类物质的摄入，有脂肪泻的患者则需减少脂类物质摄入，增加高蛋白食物；ERCP术后患者，没有脂肪泻，则增加蛋白质及脂肪摄入，有脂肪泻患者则减少脂肪摄入，增加蛋白质摄入；对于存在胆胰管汇合部疾病患者，建议行ERCP治疗，暂不行ERCP手术患者则需保持清淡饮食，降低胆道压力，避免腹痛、腹胀等消化道症状的发生。晚餐一般建议低脂饮食，主要是避免机体活动量减少，出现高脂血症而增加心脑血管意外的发生。

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